Agonis reseptor peptida seperti glukagon 1

Kemajuan modern dalam studi patogenesis dan farmakoterapi diabetes tipe 2 niscaya meningkatkan kualitas dan prognosis kehidupan pasien yang menderita penyakit ini. Namun, lebih dari dua pertiga pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 gagal mencapai target nilai glikemik.

Hiperglikemia kronis berkontribusi terhadap perkembangan cepat semua komplikasi diabetes mellitus, terutama kardiovaskular, yang merupakan penyebab tidak hanya kecacatan prematur, tetapi juga kematian pasien.

Tingginya prevalensi dekompensasi kronis metabolisme karbohidrat memiliki alasan objektif dan subyektif. Dengan demikian, keterlambatan diagnosis diabetes tipe 2 tetap menjadi penyebab rendahnya kemanjuran sebagian besar obat hipoglikemik oral. Hampir semua agen hipoglikemik tradisional tidak mencegah hilangnya massa sel beta yang berfungsi, yang mempersingkat periode efektivitasnya dalam mengobati penderita diabetes.

Pasien selama bertahun-tahun menerima terapi yang tidak memberikan nilai target hemoglobin terglikasi. Terapi insulin diresepkan jauh lebih lama daripada kebutuhan sebenarnya untuk jenis perawatan ini.

Kecemasan yang wajar dari dokter dan pasien untuk risiko hipoglikemia dan kenaikan berat badan dalam kombinasi dengan kontrol diri yang tidak memuaskan mengurangi efektivitas titrasi dosis insulin pada target dan memperlambat waktu untuk intensifikasi terapi insulin yang tepat waktu.

Dengan demikian, dengan latar belakang terapi yang tidak efektif, hiperglikemia kronis dan toksisitas glukosa, aktivitas fungsional sel beta pankreas semakin berkurang, yang pada gilirannya membuatnya lebih sulit untuk mendekati tujuan terapi, dan pencapaian kompensasi stabil diabetes mellitus.

Pada tahun 1932, La Barre pertama kali mengusulkan istilah "incretin" untuk hormon yang diisolasi dari selaput lendir bagian atas usus, yang memiliki efek hipoglikemik. Sekarang jelas bahwa saat itulah yayasan diletakkan untuk pembuatan di masa depan sekelompok obat penurun glukosa berdasarkan efek incretin.

Dua puluh lima tahun yang lalu, salah satu increcretin manusia utama, glukagon-like peptide-1 (GLP-1), ditemukan, yang segera dilepaskan ke dalam darah dari sel-sel usus selama makan, mengerahkan efek ketergantungan-glukosa yang kuat pada sekresi insulin dan menghambat sekresi glukagon.

Diperoleh dalam proses mempelajari GLP-1, hasilnya membentuk dasar untuk mendapatkan 2 kelompok baru obat penurun glukosa. Di endokrinoloq.ru ada artikel terpisah "Januvia dan mimetik incretin lain dalam pengobatan diabetes", di mana setelah itu adalah tentang karakteristik masing-masing kelompok secara terpisah.

Standar internasional dan nasional terbaru untuk pengobatan diabetes mellitus tipe 2, yang diadopsi di sebagian besar negara maju, termasuk Rusia, merekomendasikan penggunaan obat berdasarkan efek incretin, khususnya agonis reseptor GLP-1, segera setelah penyakit terdeteksi sebagai alternatif. obat hipoglikemik tradisional.

Rekomendasi tersebut tidak hanya disebabkan oleh kemanjuran yang tinggi dari yang terakhir, tetapi juga untuk keselamatan agonis reseptor GLP-1 dalam hal pengembangan hipoglikemia. Selain itu, tidak seperti inhibitor DPP-4 dan terutama kelompok lain dari obat penurun glukosa (kecuali metformin), terapi dengan agonis reseptor GLP-1 dapat secara signifikan mengurangi berat pasien dengan kelebihan berat badan dan obesitas.

Mekanisme aksi obat yang tergantung pada glukosa dalam kelompok ini memungkinkan sebagian besar pasien untuk mencapai tujuan pengobatan tanpa meningkatkan risiko hipoglikemia. Keamanan agonis reseptor GLP-1 secara signifikan meningkatkan kemungkinan aman mencapai kontrol optimal, meningkatkan prognosis jangka panjang dan mengurangi risiko kardiovaskular, terutama untuk orang tua dan pasien dengan penyakit kardiovaskular.

Artikel selanjutnya akan membahas salah satu perwakilan dari kelompok agonis GLP-1, dan deskripsi terperincinya, serta hasil studi perbandingan langsung. Agar tidak ketinggalan, kami sarankan untuk berlangganan ke situs ini.

Agonis reseptor Glucagon-like peptide (GLP)

  • diabetes tipe 2 sebagai monoterapi selain diet dan olahraga untuk mencapai kontrol glikemik yang memadai.
  • diabetes mellitus tipe 2 sebagai tambahan metformin, turunan sulfonylurea, thiazolidinedione, kombinasi metformin dan turunan sulfonylurea, atau metformin dan thiazoldinedione jika gagal mencapai kontrol glikemik yang memadai;
  • Diabetes mellitus tipe 2 sebagai terapi tambahan untuk kombinasi insulin basal dan metformin untuk meningkatkan kontrol glikemik.

Diabetes mellitus tipe 2 - sebagai monoterapi selain diet dan olahraga untuk mencapai kontrol glikemik yang memadai (untuk bentuk sediaan dari durasi tindakan yang biasa).

Diabetes mellitus tipe 2 sebagai terapi tambahan untuk kombinasi insulin basal dan metformin untuk meningkatkan kontrol glikemik (untuk bentuk sediaan dari durasi yang biasa).

Diabetes mellitus tipe 2 - sebagai terapi tambahan untuk metformin, turunan sulfonylurea, thiazolidinedione, kombinasi metformin dan turunan sulfonylurea atau metformin dan thiazolidinedione tanpa adanya kontrol glikemik yang memadai.

Diabetes mellitus tipe 2 - sebagai monoterapi selain diet dan olahraga untuk mencapai kontrol glikemik yang memadai (untuk bentuk sediaan dari durasi tindakan yang biasa).

Diabetes mellitus tipe 2 sebagai terapi tambahan untuk kombinasi insulin basal dan metformin untuk meningkatkan kontrol glikemik (untuk bentuk sediaan dari durasi yang biasa).

Diabetes mellitus tipe 2 - sebagai terapi tambahan untuk metformin, turunan sulfonylurea, thiazolidinedione, kombinasi metformin dan turunan sulfonylurea atau metformin dan thiazolidinedione tanpa adanya kontrol glikemik yang memadai.

Evolusi agonis reseptor peptida-1 seperti glukagon dalam pengobatan diabetes mellitus tipe 2 Teks artikel ilmiah tentang spesialisasi "Kedokteran dan Perawatan Kesehatan"

Anotasi artikel ilmiah tentang kedokteran dan kesehatan masyarakat, penulis karya ilmiah - Galstyan Gagik Radikovich, Karataeva Evgenia Anatolyevna, Yudovich Ekaterina Aleksandrovna

Agonis reseptor peptida-1 (AP) Glukagon (GLP-1) adalah kelas obat hipoglikemik yang dikembangkan selama 15 tahun terakhir. GLP-1 adalah peptida yang disintesis dalam saluran pencernaan manusia, yang membuat kontribusi signifikan terhadap kontrol glikemia postprandial dengan merangsang sekresi insulin yang bergantung pada glukosa. Pada diabetes mellitus tipe 2 (DM2), ada penurunan "efek incretin" karena sekresi GLP-1 yang tidak mencukupi atau respons terhadapnya, yang dapat dikompensasi dengan menggunakan AR GLP-1. Obat-obatan ini juga memiliki efek lain yang khas dari GLP-1, yang meliputi penurunan sekresi glukagon yang bergantung pada glukosa, penundaan laju pengosongan lambung, penurunan asupan makanan, peningkatan fungsi ventrikel kiri, dan penurunan tekanan darah. AR GLP-1 dari aksi singkat diberikan 1 p / hari (lixisenatide) atau 2 p / hari (exenatide); AR GLP-1 long-acting masukkan 1 p / hari (liraglutid) atau 1 p / minggu (exenatide dengan rilis lambat, dulaglutid, albiglutide). Semua AR GLP-1 secara signifikan mengurangi tingkat hemoglobin terglikasi (HbA1c) pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan kontrol glikemik yang tidak memadai selama terapi dengan agen hipoglikemik oral (PSSP). Dibandingkan dengan agen hipoglikemik lainnya, GLP-1 AR memberikan kontrol glikemik yang lebih baik, dengan keuntungan tambahan dalam bentuk penurunan berat badan. Dalam kelas ini, long-acting AR GLP-1 lebih efektif daripada short-acting AR GLP-1, yang ditandai dengan risiko hipoglikemia yang sama atau lebih rendah dan insiden yang lebih rendah dari efek samping dari saluran pencernaan. Hasil studi perbandingan langsung dan data dari survei meta-analisis menunjukkan bahwa liraglutide, yang diberikan pada 1 p / hari, adalah GLP-1 AR, yang paling efektif mengurangi tingkat HbA1c. Dulaglutide adalah satu-satunya AP GLP-1, diberikan 1 p / minggu, yang menunjukkan efektivitas yang tidak kalah dibandingkan dengan liraglutide. Penggunaan dalam praktek klinis AR GLP-1, diberikan pada 1 p / minggu, menawarkan pasien manfaat tambahan dalam bentuk sejumlah kecil suntikan dan mudah digunakan pena jarum suntik prefilled. Meskipun perkembangan yang relatif baru dari AP GLP-1, pedoman internasional tentang pengobatan diabetes mellitus mengakui keunggulan dari kelas obat ini dan merekomendasikan mereka sebagai pilihan pengobatan untuk pasien dengan diabetes tipe 2.

Terkait topik dalam penelitian medis dan kesehatan, penulis penelitian adalah Gagik Radgovich Galstyan, Evgenia Karatayeva, Ekaterina Aleksandrovna Yudovich,

Evolusi reseptor peptida-1 seperti glukagon untuk pengobatan diabetes tipe 2

Agonis reseptor Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) (GLP-1RAs) adalah kelas obat antidiabetes yang dikembangkan selama 15 tahun terakhir. GLP-1, hormon peptida gastrointestinal yang berkontribusi pada "efek incretin" postprandial, merangsang sekresi insulin yang bergantung pada glukosa. Efeknya sangat berkurang pada 2 diabetes. Obat-obatan ini juga memiliki efek GLP-1, termasuk mengurangi sekresi glukagon, menunda pengosongan lambung, dan menurunkan tekanan darah. GLP-1RAs kerja pendek diberikan sekali sehari (lixisenatide) atau dua kali sehari (exenatide); GLP 1RA kerja-panjang diberikan sekali sehari (liraglutide) atau sekali seminggu (pelepasan lambat, dulaglutide, albiglutide). Semua GLP-1RA secara signifikan mengurangi hemoglobin terglikasi (HbA1c) pada pasien dengan kontrol glikemik dan obat antidiabetik oral yang tidak adekuat. Dibandingkan dengan obat antidiabetik lainnya, GLP-1RAs menyediakan kontrol glikemik yang lebih baik. Dalam kelas ini, GLP-1RAs long-acting lebih efektif daripada GLP-1RAs short-acting, dengan insidensi efek samping gastrointestinal yang lebih rendah atau lebih rendah. Mendengar GLP-1RA dalam mengurangi HbA1c. Dulaglutide adalah GLP 1RA sekali seminggu yang terbukti tidak lebih rendah dari liraglutide. GLP-1RAs sekali seminggu menawarkan keuntungan tambahan untuk pasien, termasuk perangkat pena dosis tunggal. Dalam kasus perawatan pasien dengan diabetes tipe 2.

Teks karya ilmiah tentang topik "Evolusi agonis reseptor peptida-1 seperti glukagon dalam pengobatan diabetes mellitus tipe 2"

Diagnosis, kontrol, pengobatan

Evolusi agonis reseptor peptida-1 seperti glukagon dalam pengobatan diabetes tipe 2

© G.R. Galstyan1, E.A. Karataeva2, E.A. Yudovich2

Pusat Penelitian Medis Nasional FSBI untuk Endokrinologi, Kementerian Kesehatan Rusia, Moskow

2000 Lilly Pharma, Moskow

Agonis reseptor peptida-1 (AP) Glukagon (GLP-1) adalah kelas obat penurun glukosa yang telah dikembangkan selama 15 tahun terakhir. GLP-1 adalah peptida yang disintesis dalam saluran pencernaan manusia, yang membuat kontribusi signifikan terhadap kontrol glikemia postprandial dengan merangsang sekresi insulin yang bergantung pada glukosa. Pada diabetes mellitus tipe 2 (DM2), ada penurunan "efek incretin" karena sekresi GLP-1 yang tidak mencukupi atau respons terhadapnya, yang dapat dikompensasi dengan menggunakan AR GLP-1. Obat-obatan ini juga memiliki efek lain yang khas dari GLP-1, yang meliputi penurunan sekresi glukagon yang bergantung pada glukosa, penundaan laju pengosongan lambung, penurunan asupan makanan, peningkatan fungsi ventrikel kiri, dan penurunan tekanan darah. AR GLP-1 dari aksi singkat diberikan 1 p / hari (lixisenatide) atau 2 p / hari (exenatide); AR GLP-1 long-acting masukkan 1 p / hari (lira-glutid) atau 1 p / minggu (exenatide dengan rilis lambat, dulaglutid, albiglutide). Semua AR GLP-1 secara signifikan mengurangi tingkat hemoglobin terglikasi (HbA1c) pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan kontrol glikemik yang tidak memadai selama terapi dengan agen hipoglikemik oral (PSSP). Dibandingkan dengan obat pengurang gula lainnya, GLP-1 ARs memberikan kontrol glikemik yang lebih baik, dengan keuntungan tambahan dalam bentuk penurunan berat badan. Dalam kelas ini, long-acting AR GLP-1 lebih efektif daripada short-acting AR GLP-1, yang ditandai dengan risiko hipoglikemia yang sama atau lebih rendah dan insiden yang lebih rendah dari efek samping dari saluran pencernaan. Hasil studi komparatif langsung dan data dari survei meta-analisis menunjukkan bahwa liraglutide, yang diberikan pada 1 p / hari, adalah AP GLP-1, yang paling efektif mengurangi tingkat HbA1c. Dulaglutide adalah satu-satunya AP GLP-1, yang diberikan 1 p / minggu, yang menunjukkan efektivitas yang tidak kalah dibandingkan dengan liraglutide. Penggunaan dalam praktek klinis AR GLP-1, diberikan pada 1 p / minggu, menawarkan pasien manfaat tambahan dalam bentuk sejumlah kecil suntikan dan mudah digunakan pena jarum suntik prefilled. Meskipun perkembangan yang relatif baru dari AP GLP-1, pedoman internasional tentang pengobatan diabetes mellitus mengakui keunggulan dari kelas obat ini dan merekomendasikan mereka sebagai pilihan pengobatan untuk pasien dengan diabetes tipe 2. Kata kunci: diabetes tipe 2; glucagon-like peptide-1; reseptor peptida-1 seperti glukagon; obat hipoglikemik; incretins

Evolusi reseptor peptida-1 seperti glukagon untuk pengobatan diabetes tipe 2

Gagik R. Galstyan1, Evgeniya A. Karataeva2, Ekaterina A. Yudovich2

'Pusat Penelitian Endokrinologi, Moskow, Rusia 2 Lilly Pharma Ltd, Moskow, Rusia

Agonis reseptor Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) (GLP-lRAs) adalah kelas obat antidiabetes yang dikembangkan selama 15 tahun terakhir. GLP-1, hormon peptida gastrointestinal yang berkontribusi pada "efek incretin" postprandial merangsang sekresi insulin yang bergantung pada glukosa. Efeknya sangat berkurang pada 2 diabetes. Obat-obatan ini juga memiliki efek GLP-1, termasuk mengurangi sekresi glukagon, menunda pengosongan lambung, dan menurunkan tekanan darah. GLP-1RAs kerja pendek diberikan sekali sehari (lixisenatide) atau dua kali sehari (exenatide); GLP 1RA kerja-panjang diberikan sekali sehari (liraglutide) atau sekali seminggu (pelepasan lambat, dulaglutide, albiglutide). Semua GLP-1RA secara signifikan mengurangi hemoglobin terglikasi (HbA1c) pada pasien dengan kontrol glikemik dan obat antidiabetik oral yang tidak adekuat. Dibandingkan dengan obat antidiabetik lainnya, GLP-1RAs menyediakan kontrol glikemik yang lebih baik. Dalam kelas ini, GLP-1RAs long-acting lebih efektif daripada GLP-1RAs short-acting, dengan insidensi efek samping gastrointestinal yang lebih rendah atau lebih rendah. Mendengar GLP-1RA dalam mengurangi HbA1c. Dulaglutide adalah GLP 1RA sekali seminggu yang terbukti tidak lebih rendah dari liraglutide. GLP-1RAs sekali seminggu menawarkan keuntungan signifikan bagi pasien,

© Asosiasi Ahli Endokrin Rusia, 2017

Diterima: 07/04/2017. Diterima: 23/08/2017.

Diagnosis, kontrol, pengobatan

perangkat pena dosis tunggal. Meskipun perkembangan GLP-1RA yang relatif baru, pedoman diabetes internasional mengakui

untuk pengobatan diabetes.

Kata kunci: diabetes mellitus, tipe 2; glukagon-likepeptida-1; reseptor glukagon-likepeptida-1; agen hipoglikemik; incretins

Kemajuan dalam memahami mekanisme patofisiologis yang mendasari perkembangan diabetes mellitus tipe 2 (T2DM) telah menyebabkan munculnya kelas baru obat penurun glukosa. Salah satu kelas ini adalah agonis reseptor (AP) glukagon-suka peptida-1 (GLP-1). Penggunaan AP GLP-1 direkomendasikan oleh pedoman nasional dan internasional saat ini untuk pengobatan diabetes mellitus [1-3]. Dengan demikian, sesuai dengan rekomendasi dari Asosiasi Ahli Endokrinologi Rusia [4], penggunaan GLP-1 AR dianggap sebagai pilihan untuk perawatan medis diabetes tipe 2, baik dalam monoterapi dan dalam kombinasi dengan obat hipoglikemik oral (PSSP); misalnya, metformin, turunan sulfonylurea, thiazolidinedione, dengan kontrol glikemik yang tidak adekuat dengan adanya monoterapi atau terapi kombinasi. AR GLP-1 aksi pendek masukkan 1 p / hari

(lixisenatide) atau 2 p / hari (exenatide); AR GLP-1 long-acting masukkan 1 p / hari (liraglutid) atau 1 p / minggu (exenatide dengan rilis lambat, dulaglutid, albiglutide).

Ulasan ini dikhususkan untuk deskripsi fisiologi dan mekanisme aksi GLP-1, pengembangan AR GLP-1 untuk pengobatan diabetes mellitus, serta perbandingan kinerja, indikator keselamatan dan analisis preferensi pasien yang merupakan karakteristik dari GLP-1 AR yang berbeda. Dalam merangkum keefektifan dan keamanan GLP-1 AR, kami memutuskan untuk fokus menggunakannya sebagai sarana terapi tambahan pada pasien dengan kontrol glikemik yang tidak memadai saat menggunakan PSSP, karena situasi ini merupakan indikasi utama untuk penggunaan kelas obat yang inovatif ini. Pada saat yang sama, telah ditunjukkan bahwa AP GLP-1 efektif sebagai sarana monoterapi dan sebagai tambahan untuk terapi insulin [1-3].

gpp-1 (7-36) amide sneAla

t1 / 2 = l-2 mnt. Pemisahan DPP-4

Exenatide ^ / 2 = 2,4 jam; 2 kali sehari 1 kali per minggu (rilis lama)

untuk memisahkan DPP-4

Lixisenatide tl / 2 = 3 jam l kali sehari

Liraglutid tl / 2 = 13 jam l kali sehari

untuk memisahkan DPP-4

Asam lemak bebas C-l6 (tidak terikat kovalen dengan albumin)

Dulaglutid t1 / 2 = 5 hari 1 kali per minggu

Albiglutide t1 / 2 = 5 hari 1 kali per minggu

Manusia ^ dengan (CH2) Manusia ^ dengan (CH3)

Manusia ^ dengan (CH2) Manusia ^ dengan (CH3)

pemisahan kelarutan DPP-4

"Perlawanan

untuk memisahkan DPP-4 ke pemisahan DPP-4

Fig. 1. Struktur agonis reseptor glipagon-l (GLP-l) dan agonis GLP-l. Singkatan: DPP-4 - dipeptidyl peptidase-4.

7 Diabetes. 2017; 20 (4): 286-298 doi: 10.14341 / DM8804 Diabetes Mellitus. 2017; 20 (4): 286-298

Diagnosis, kontrol, pengobatan

| Kardioproteksi | Modulasi (transformasi) jaringan adiposa perikardial

Sekresi insulin sekresi glukagon

t proliferasi sel ß

Substitusi sekresi GLP-1, berkurang karena mikrobiota

¿Tarif pengosongan lambung

Fig. 2. Efek fisiologis peptida-1 seperti glukagon (GLP-1

Fisiologi peptida-1 seperti glukagon

Sekresi insulin sebagai respons terhadap glukosa oral lebih jelas daripada sebagai respons terhadap pemberian intravena dengan jumlah yang setara glukosa [5]. Fenomena ini menunjukkan bahwa saluran pencernaan (GIT) dengan cara tertentu menyampaikan informasi tentang konsumsi pankreas, yang berkontribusi terhadap sekresi insulin dalam menanggapi peningkatan kadar glukosa plasma. Kemudian ditunjukkan bahwa efek ini dimediasi oleh hormon yang disekresikan di saluran pencernaan, khususnya GLP-1 dan glukosa-tergantung insulinotropic peptide (HIP), efek ini disebut "efek incretin" [6]. Sekitar 50% dari respon insulin normal terhadap glukosa oral disebabkan oleh efek incretin [6]. Penting untuk dicatat bahwa efek incretin secara nyata berkurang pada pasien dengan T2DM [7].

Meskipun mekanisme untuk mengurangi efek incretin pada diabetes mellitus tidak sepenuhnya dipahami, kemungkinan besar bukan karena penurunan sekresi HIP atau GLP-1 [7], meskipun ada bukti awal bahwa pelanggaran mikrobiota usus dengan diabetes mellitus dapat mengurangi sekresi GLP-1 [8] ] Penting untuk dicatat bahwa GLP-1 (tetapi bukan ISU) tetap ada

Setidaknya sebagian efektif pada pasien dengan T2DM [7]. Akibatnya, GLP-1 telah terbukti memiliki nilai terapi potensial pada T2DM.

Struktur, sekresi dan metabolisme GLP-1

GLP-1 disekresikan oleh sel-L dari epitel usus distal sebagai respons terhadap asupan makanan, terutama glukosa, karbohidrat dan lemak lainnya [6]. Sekresi GLP-1 juga dimodulasi oleh hormon, termasuk HIP, dan saraf vagus, yang diduga memediasi pengaruh HIP dalam tubuh manusia [6]. GLP-1 adalah peptida yang terdiri dari 30 atau 31 asam amino, terbentuk dari prekursor polipeptida, dari mana glukagon, GLP-2 dan beberapa peptida aktif biologis lainnya juga terbentuk (Gbr. 1). Meskipun prekursor diekspresikan dalam beberapa jaringan, termasuk sel b, sel alfa pankreas, dan neuron batang otak dan hipotalamus, yang dihasilkan peptida aktif tergantung pada ekspresi spesifik-jaringan dari berbagai enzim proteolitik [6, 9]. Dalam sel-b, GLP-1 terutama dikonversi menjadi peptida yang ditengah-tengah dari terminal-C - GLP-1 (7-36) KH2 [6, 9] (lihat Gambar 1). Bentuk GLP-1 ini sama-sama efektif menstimulasi sekresi insulin [6], meskipun bentuk yang ditengahkan mungkin sedikit lebih tahan terhadap degradasi terminal-C [9].

Diagnosis, kontrol, pengobatan

Seperti dalam kasus banyak hormon peptida, waktu paruh GLP-1 dari aliran darah sangat singkat (1-2 menit) [6, 9] (lihat Gambar 1). Langkah utama dalam degradasi GLP-1 adalah penghilangan dua asam amino terminal-K melalui aksi enzim dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) (lihat Gambar 1). Dibentuk setelah paparan DPP-4 GLP-1 (9-36), KH2 mengikat reseptor GLP-1 dengan afinitas yang hanya 1% dari afinitas GLP-1 utuh [6]; dengan demikian, efek enzim DPP-4 secara efektif menonaktifkan GLP-1. Seperti halnya GLP-1 AR, obat-obatan dari kelompok penghambat DPP-4, seperti sitagliptin, telah berhasil dikembangkan dalam beberapa tahun terakhir sebagai obat anti-diabetes potensial untuk pengobatan diabetes tipe 2.

Efek GLP-1 dimediasi oleh reseptor transmembran GLP-1 yang terkait dengan G-protein [9]. Aktivasi reseptor GLP-1 merangsang kaskade pensinyalan intraseluler dari adenilat cyclase-cyclic AMP kinase A, dengan hasil bahwa sebagian besar efek GLP-1 direalisasikan [9]. Namun demikian, jalur pensinyalan intraseluler lainnya juga terlibat dalam fungsi GLP-1 dan reseptornya [9].

Efek utama GLP-1 adalah stimulasi sekresi insulin oleh sel beta pankreas (Gbr. 2). Penting untuk dicatat bahwa stimulasi sekresi insulin di bawah aksi GLP-1 benar-benar tergantung pada kadar glukosa darah, dan dengan tidak adanya peningkatan kadar glukosa plasma, peptida memiliki efek minimal [9]. Peningkatan glukosa plasma meningkatkan penyerapan glukosa oleh sel beta, yang mengarah pada penutupan saluran kalium, depolarisasi sel beta dan pembukaan saluran kalsium tegangan terjaga keamanannya. Masuknya kalsium ke dalam sel beta menyebabkan sekresi insulin. Ketika diaktifkan oleh GLP-1, protein kinase A juga menghambat saluran kalium, memperpanjang depolarisasi sel dan meningkatkan sekresi insulin. Seperti yang telah disebutkan, efek stimulasi GLP-1 pada sekresi insulin tetap praktis dalam T2DM.

GLP-1 juga mempromosikan transkripsi dan sintesis insulin dalam sel beta, yang dimediasi oleh proteinase naza A dan jalur pensinyalan lainnya [6]. Tindakan GLP-1 ini meningkatkan jumlah insulin yang tersedia untuk sekresi yang distimulasi glukosa bahkan tanpa adanya GLP-1. Bukti praklinis menunjukkan bahwa GLP-1 juga dapat meningkatkan massa sel beta, merangsang regenerasi dan proliferasi, serta menghambat apoptosis [10]. Meskipun efek ini belum dikonfirmasi dalam penelitian yang melibatkan orang, jika tersedia, penggunaan AP GLP-1 dapat membantu memperlambat penurunan berat badan sel beta, yang merupakan aspek penting dari terapi mengingat perjalanan progresif diabetes tipe 2 [10].

GLP-1 juga bekerja pada sel alfa pankreas, menghambat sekresi glukagon. Glucagon mempertahankan atau meningkatkan kadar glukosa dalam plasma melalui sejumlah mekanisme yang diimplementasikan terutama oleh

sekaligus di hati dan termasuk peningkatan pemecahan glikogen dan peningkatan sintesis glukosa dari asam amino [11]. Sekresi glukagon diatur langsung oleh kadar glukosa plasma dan secara tidak langsung oleh kadar insulin [11]. Pada diabetes mellitus, sekresi insulin yang tidak mencukupi sebagai respons terhadap peningkatan kadar glukosa plasma menyebabkan supresi sekresi glukagon yang tidak mencukupi [11]. GLP-1 menekan sekresi glukagon pada perut kosong dan setelah makan, yang menyebabkan penurunan konsentrasi glukosa darah puasa [5]. Tidak seperti GLP-1, HIP tidak menghambat (dan dalam beberapa kasus dapat meningkatkan) sekresi glukagon [7].

GLP-1 memperlambat laju pengosongan lambung, yang membantu mengurangi fluktuasi glukosa darah postprandial [5, 9, 12]. Penghambatan motilitas gastrointestinal dan memperlambat laju pengosongan lambung mungkin dimediasi oleh saraf vagus [12]. GLP-1 juga meningkatkan rasa kenyang dan mengurangi asupan makanan, yang mungkin sebagian disebabkan oleh pengosongan lambung yang tertunda, memberikan stimulasi berkepanjangan dari reseptor mekanis (peregangan) dan saturasi penginderaan nutrisi dalam saluran pencernaan [13]. Namun, efek GLP-1 pada asupan makanan juga diamati pada sukarelawan sehat yang belum makan baru-baru ini [13]. Pengurangan asupan makanan dapat dimediasi oleh paparan langsung GLP-1 pada neuron sensorik yang terletak di saluran pencernaan bagian atas, atau aliran darah portal hepatik, meskipun mekanisme pastinya belum ditetapkan [13]. Efek langsung pada sistem saraf pusat juga mungkin [9, 13]. Reseptor GLP-1 terdapat di pusat hipotalamus yang mengatur asupan makanan, dan infus GLP-1 ke dalam ventrikel otak tikus mengurangi asupan makanan. Penghalang darah-otak di pusat-pusat ini mungkin cukup permeabel untuk memungkinkan sirkulasi perifer yang dilepaskan GLP-1 untuk mencapai neuron-neuron ini. GLP-1 juga disintesis dalam batang otak, meskipun peran potensial GLP-1 yang diproduksi secara terpusat dalam pengaturan nafsu makan dan rasa kenyang tidak sepenuhnya dipahami.

GLP-1 mungkin memiliki efek menguntungkan pada sistem kardiovaskular. Studi praklinis dan klinis menunjukkan bahwa GLP-1 dapat memiliki berbagai efek pada sistem kardiovaskular, termasuk peningkatan denyut jantung, peningkatan fungsi ventrikel setelah iskemia miokard akut atau dalam kasus kardiomiopati dilatasi, serta kemungkinan efek kardioprotektif. [14]. Beberapa efek positif ini dapat dimediasi oleh modulasi jaringan adiposa di dalam dan di sekitar jantung dan pembuluh darahnya, di mana lemak ini memperoleh fenotipe jaringan adiposa coklat, yang melemahkan peradangan lokal dan atherogenesis [15]. Selain itu, studi klinis baru-baru ini menunjukkan bahwa GLP-1 AR mengurangi risiko mengembangkan kejadian kardiovaskular [16-18].

289 Diabetes. 2017; 20 (4): 286-298 doi: 10.14341 / DM8804 Diabetes Mellitus. 2017; 20 (4): 286-298

Diagnosis, kontrol, pengobatan

Keuntungan dan kerugian AR GLP-1 bila digunakan pada pasien dengan diabetes mellitus dan kontrol glikemik yang tidak mencukupi selama terapi

AP GLP-1 versus PSSP Kontrol glikemik yang lebih baik Mengurangi berat badan Sebanding dengan keselamatan dan tolerabilitas Manfaat potensial dalam kaitannya dengan sistem kardiovaskular Diperlukan injeksi injeksi Mual sementara, muntah

AP GLP-1 versus insulin Sebanding (obat kerja singkat) atau lebih baik (obat kerja lama) kontrol glikemik Efek yang lebih nyata pada kontrol glikemia postprandial Risiko lebih rendah dari hipoglikemia Menurunkan, tidak meningkatkan, massa tubuh Lebih sedikit frekuensi injeksi (obat kerja lama) Potensi manfaat dalam kaitannya dengan sistem kardiovaskular Efek kurang jelas pada kontrol glukosa puasa Mual sementara, muntah

GLP-1 AR kerja-panjang dibandingkan dengan kerja-pendek GLP-1 AR Kontrol glikemik yang lebih baik atau lebih baik Efek yang lebih jelas pada kontrol glukosa darah puasa Sebanding atau lebih besar penurunan berat badan Sebanding atau lebih rendah risiko hipoglikemia Kejadian lebih rendah dari mual, muntah Frekuensi injeksi lebih kecil Besar kepatuhan pengobatan Efek yang kurang jelas pada kontrol glikemik postprandial

Catatan: Termasuk turunan sulfonylurea, thiazolidinediones dan dipeptidyl peptidase-4 inhibitor. Singkatan: AP GLP-1 - agonis reseptor peptida-1 seperti glukagon; PSSP - agen hipoglikemik oral.

Akhirnya, GLP-1 dapat mengurangi respon inflamasi dan imun, peran disregulasi yang dalam T2DM menjadi lebih diterima secara luas [8, 9, 14]. Studi praklinis dan klinis dari fase awal menunjukkan bahwa GLP-1 dan GLP-1 AR memiliki efek anti-inflamasi, bertindak baik secara langsung pada sel-sel kekebalan atau secara tidak langsung melalui efek pada metabolisme dan penurunan berat badan [8, 9, 14].

Manfaat klinis AR GLP-1 dibandingkan dengan obat antidiabetik lainnya

Secara umum, AP GLP-1, ketika ditambahkan ke terapi PSSP (sebagai aturan, untuk metformin dalam kombinasi dengan atau tanpa PSSP), memberikan kontrol glikemik yang lebih baik daripada intensifikasi terapi penurun glukosa menggunakan turunan sulfonyl-urea, thiazolidinediones dan penghambat DPP-4 ( Tabel 1). Terapi AR GLP-1 juga memiliki keuntungan pengurangan berat badan yang lebih besar daripada dalam kasus PSSP. Penurunan berat badan kemungkinan besar disebabkan oleh keterlambatan laju pengosongan lambung dan penurunan asupan makanan di bawah pengaruh GLP-1 AR, seperti dijelaskan di atas. Penggunaan AP GLP-1 biasanya ditoleransi dengan baik, meskipun sering dikaitkan dengan mual dan efek samping lain dari saluran pencernaan. Efek samping ini, biasanya, bersifat sementara dan sementara dan disebabkan oleh efek langsung dan tidak langsung AR GLP-1 pada saluran pencernaan.

Efektivitas AR GLP-1 dibandingkan dengan obat penurun glukosa lainnya dikonfirmasi dalam kerangka meta-analisis sistemik, yang menunjukkan bahwa AR GLP-1 (bila ditambahkan ke terapi metformin) memberikan kontrol glikosis yang lebih efektif.

kobalt hemoglobin (HbA1c; perubahan rata-rata dari awal versus plasebo [95% confidence interval (CI)]: -1,02% [-1,17%, -0,86%]) dibandingkan turunan sulfonylurea, thiazolidinediones, glinida, inhibitor alpha-glukosidase dan inhibitor DPP-4 (perubahan rata-rata dari baseline pada kisaran -0,66% menjadi -0,82%) [19]. Kontrol glikemik ketika menggunakan AR GLP-1 sebanding dengan kontrol glikemik pada terapi dengan insulin basal atau campuran insulin [19]. Penurunan berat badan saat menggunakan AR GLP-1 juga secara signifikan lebih besar (rata-rata [95% CI] dibandingkan dengan baseline: -1,66 kg [-2,26 kg, -1,09 kg]) dibandingkan bila menggunakan kelas lain dari obat penurun glukosa, dengan pengecualian inhibitor alpha-glukosidase; penggunaan sebagian besar kelas obat lain disertai dengan peningkatan berat badan [19]. Jika kita berbicara tentang keamanan, maka AR GLP-1 tidak meningkatkan risiko hipoglikemia dibandingkan dengan plasebo (rasio odds): 95% CI: 0,92 [0,42, 2,07], risiko hipoglikemia saat menggunakan AR GLP-1 secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan penggunaan turunan sulfonylurea, glinide, insulin basal dan campuran insulin siap pakai [19].

Sampai saat ini, tidak ada data dari studi perbandingan langsung dari GLP-1 AR dan cotransporter tipe 2 glukosa sodium (NGLT-2), kelas baru obat anti-hipoglikemik lainnya. Hasil meta-analisis menunjukkan bahwa terapi 12-24 minggu dengan NGLT-2 inhibitor dalam kombinasi dengan metformin menyebabkan perubahan tingkat rata-rata (95% CI) HbA1c dari -0,47% (-0,66%, -0, 27%) dan massa tubuh sebesar -2,28 kg (-2,67 kg, -1,88 kg) dibandingkan dengan plasebo [20]. Meskipun hasil ini tidak dapat dibandingkan secara langsung dengan hasil meta-analisis pada studi AR GLP-1, mereka umumnya

Diagnosis, kontrol, pengobatan

mereka menyarankan bahwa GLP-1 AR mengontrol glikemia lebih efisien daripada NGLT-2 inhibitor, tetapi dengan penurunan berat badan yang kurang jelas. Gagasan ini selanjutnya didukung oleh hasil meta-analisis sistemik baru-baru ini, di mana disimpulkan bahwa liraglutide (terutama dengan dosis 1,8 mg / hari) mengarah pada penurunan HbA1c dan glukosa plasma yang lebih besar pada perut kosong dibandingkan dengan penghambat NGLT-2, dengan penurunan berat badan [21].

Mengingat bahwa kedua penghambat GLP-1 AR dan DPP4 adalah persiapan dengan mekanisme kerja incretin, adalah berguna untuk membandingkan kemanjuran dan keamanan kedua kelas obat ini. Dalam dua meta-analisis terakhir, GLP-1 ARs secara signifikan lebih efektif daripada inhibitor DPP4 dalam mengurangi tingkat HbA1c dan mempengaruhi dinamika berat badan ketika digunakan dalam kombinasi dengan metformin atau PSSP lainnya [22, 23]. Namun, kejadian efek samping dari saluran pencernaan saat menggunakan AR GLP-1 lebih tinggi daripada ketika menggunakan inhibitor DPP4 [22, 23]. Meskipun GLP-1 AR dan inhibitor DPP4 memodulasi jalur fisiologis yang sama, GLP-1 AR lebih efektif, kemungkinan besar karena inhibitor DPP4 meningkatkan konsentrasi GLP-1 hanya 2–3 kali [24]. Selain itu, efek inhibitor DPP4 tergantung pada sekresi endogen GLP-1, yang terjadi terutama setelah makan, sedangkan AR GLP-1 mempertahankan konsentrasi plasma yang relatif tinggi pada siang hari, yang mengarah ke efek yang lebih nyata pada kontrol glukosa plasma puasa. [24].

Meskipun ada beberapa kekhawatiran tentang potensi peningkatan risiko pankreatitis, kanker pankreas dan kanker tiroid menggunakan AR GLP-1, beberapa meta-analisis terbaru [22, 25] dan penelitian kohort besar [26, 27] menyimpulkan bahwa AR GLP- 1 tidak terkait dengan peningkatan risiko komplikasi ini. AR GLP-1 juga tidak terkait dengan peningkatan mortalitas atau kejadian kejadian kardiovaskular yang parah [28]. Memang, bukti terbaru menunjukkan bahwa GLP-1 AR dapat mengurangi kejadian hasil kardiovaskular, termasuk kematian, pada pasien dengan risiko kardiovaskular yang tinggi [16-18].

Evolusi agonis reseptor peptida-1 seperti glukagon

Mengingat efek fisiologis GLP-1, penggunaannya sebagai obat hipoglikemik tampaknya menjanjikan. Namun, potensi klinisnya terbatas pada penghancuran cepat enzim DPP-4. Telah ditunjukkan bahwa asam 39-amino alami di tengah peptida, yang disebut exendin-4 (hadir dalam racun spesies toon Arizona), berikatan dengan reseptor GLP-1 dan mengaktifkannya secara in vitro [29]. Exendin-4 meniru fisiologis

Efek genetik GLP-1, termasuk stimulasi sekresi insulin yang bergantung pada glukosa, penekanan sekresi glukagon, penundaan pengosongan lambung, dan berkurangnya asupan makanan [29]. Exendin-4 adalah 53% homolog dengan GLP-1 asli (lihat Gambar. 1) dan, yang paling penting, tahan terhadap aksi DPP4 karena penggantian glisin dengan alanin pada posisi 8 [29]. Dengan demikian, exendin-4 diidentifikasi sebagai AR GLP-1 potensial dengan waktu paruh lebih lama dari GLP-1, yang secara langsung mengarah pada pengembangan exenatide AR GLP-1 pertama.

AR GLP-1 akting pendek

Exenatide adalah bentuk sintetik dari Exden-4 dan merupakan AR GLP-1 pertama (Byetha®, Astra-Zeneca [AB / a], terdaftar di Rusia pada tahun 2006), berhasil dikembangkan untuk penggunaan terapi pada diabetes tipe 2 [ 30]. Resistensi exenatide terhadap aksi DPP4 memperpanjang waktu paruh menjadi sekitar 2,4 jam setelah pemberian subkutan [30]. Mengingat durasi waktu paruh rata-rata ini, exenatide harus diberikan 2 p / hari (10 μg 2 p / hari): sebelum makan pagi dan malam [30]. Banyak AR GLP-1, yang dikembangkan selanjutnya, memiliki waktu paruh lebih lama daripada exenatide 2 p / hari (lihat di bawah); dengan demikian, ekse-natid dianggap sebagai AR kerja pendek GLP-1.

Lixisenatide (Lixumia®, Sanofi-Aventis, terdaftar di Rusia pada 2014) juga merupakan AP GLP-1 kerja pendek dengan waktu paruh 3 jam, mirip dengan exenatide [30]. Meskipun waktu paruh yang relatif singkat, lixisenatide (20 ug) diberikan hanya 1 p / hari, sebelum makan [30]. Lixisenatide adalah analog asam amino-44 dari Exendin-4 dengan serangkaian residu lisin di terminal-C (lihat Gambar 1).

AR GLP-1 akting panjang

Kebutuhan akan pemberian ganda Exatecid berkontribusi pada pengembangan bentuk sediaan jangka panjang dari Exenatide (Betata® Long, AstraZeneca, terdaftar di Eropa pada 2011, terdaftar di Rusia pada 2017), di mana peptida dienkapsulasi dalam mikrosfer yang merendahkan secara biologis. Meskipun paruh peptida aktif, exenatide, tetap tidak berubah, pelepasan bertahap dari mikrosfer mengurangi frekuensi pemberian menjadi 1 p / minggu (2 mg 1 p / minggu) [31]. Namun, frekuensi produksi antibodi terhadap obat dengan pengenalan exenatide 1 p / minggu jauh lebih tinggi dibandingkan dengan pengenalan 2 p / hari [32].

Liraglutide (Viktoza®, Novo Nordisk, terdaftar di Rusia pada 2010) adalah analog dari GLP-1 dengan rantai panjang asam lemak yang melekat pada lisin pada posisi 26, dan penggantian arginin dengan lisin pada posisi 34 (lihat Gambar 1). ). Modifikasi ini menyebabkan ikatan non-kovalen dengan albumin, yang menstabilkan molekul, mencegah degradasi.

Diagnosis, kontrol, pengobatan

Ringkasan uji coba acak terbuka komparatif langsung dari fase ke-3, di mana AR GLP-1 yang berbeda dibandingkan dalam pengobatan pasien dengan diabetes tipe 2 yang tidak dikompensasi dalam pengobatan PSSP

Durasi Studi N Latar Belakang terapi Perbandingan obat Perubahan tingkat HbA1c, 1.BM (BU), kecuali dinyatakan sebaliknya% pencapaian tingkat target HbA1c Perubahan berat badan, BBM (BU), kecuali dinyatakan sebaliknya. Frekuensi hipoglikemia Frekuensi mual

Obat kerja pendek dibandingkan dengan obat kerja singkat

GetGoal-X [36] 24 minggu 634 Met Exenatide 2 P / sut Lixisenatide 1 P / sut -0,96% (0,05) -0,79% (0,05) Efisiensi tidak kurang

Media Pendaftaran Sertifikat El. No. FS77-52970

Tablet mengurangi nafsu makan. Cara menggunakan obat diabetes untuk mengendalikan nafsu makan Anda

Obat diabetes terbaru yang mulai muncul pada tahun 2000-an adalah obat jenis incretin. Secara resmi, mereka dimaksudkan untuk menurunkan gula darah setelah makan di diabetes tipe 2. Namun, dalam kapasitas ini mereka kurang menarik bagi kami. Karena obat ini bertindak dalam cara yang sama seperti Siofor (metformin), atau bahkan lebih efisien, walaupun harganya sangat mahal. Mereka dapat diresepkan sebagai tambahan untuk Siofor, ketika tindakannya tidak lagi cukup, dan penderita diabetes kategoris tidak ingin mulai menusuk insulin.

Obat-obatan untuk diabetes byte dan Victoza termasuk dalam kelompok agonis reseptor GLP-1. Mereka penting karena mereka tidak hanya menurunkan gula darah setelah makan, tetapi juga mengurangi nafsu makan. Dan semua ini tanpa efek samping khusus.

Nilai sebenarnya dari obat baru untuk diabetes tipe 2 adalah bahwa mereka mengurangi nafsu makan dan membantu mengendalikan makan berlebihan. Karena itu, menjadi lebih mudah bagi pasien untuk mengikuti diet rendah karbohidrat dan menghindari gangguan. Resep obat baru untuk diabetes untuk mengurangi nafsu makan belum secara resmi disetujui. Selain itu, uji klinis mereka tidak dilakukan dalam kombinasi dengan diet rendah karbohidrat. Namun demikian, praktik menunjukkan bahwa obat ini benar-benar membantu mengatasi kerakusan yang tidak terkendali, dan efek sampingnya kecil.

Di sini Anda dapat menemukan resep untuk diet rendah lemak.

Pil apa yang cocok untuk mengurangi nafsu makan

Sebelum beralih ke diet rendah karbohidrat, semua pasien dengan diabetes tipe 2 menderita ketergantungan yang menyakitkan pada karbohidrat diet. Ketergantungan ini dimanifestasikan dalam bentuk makan berlebih secara konstan dengan karbohidrat dan / atau serangan kerakusan yang mengerikan. Dengan cara yang sama seperti seseorang yang menderita alkoholisme, bisa sepanjang waktu "di bawah harapan" dan / atau secara berkala jatuh ke dalam binges.

Tentang orang yang menderita obesitas dan / atau diabetes tipe 2, mereka mengatakan bahwa mereka memiliki selera makan yang tak pernah puas. Faktanya, karbohidrat diet ini yang harus disalahkan atas kenyataan bahwa pasien seperti itu mengalami perasaan lapar kronis. Ketika mereka terus makan protein dan lemak sehat alami, nafsu makan mereka biasanya kembali normal.

Diet rendah karbohidrat saja membantu sekitar 50% pasien mengatasi ketergantungan karbohidrat. Pasien yang tersisa dengan diabetes tipe 2 perlu mengambil tindakan tambahan. Obat incretin adalah "garis pertahanan ketiga" yang direkomendasikan Dr. Bernstein setelah mengonsumsi kromium pikolinat dan self-hypnosis.

Obat-obatan ini termasuk dua kelompok obat:

  • Inhibitor DPP-4;
  • Agonis reseptor GLP-1.

Seberapa efektif obat diabetes baru?

Uji klinis telah menunjukkan bahwa penghambat DPP-4 dan agonis reseptor GLP-1 menurunkan gula darah setelah makan pada pasien dengan diabetes tipe 2. Ini karena mereka merangsang sekresi insulin oleh pankreas. Sebagai hasil dari penggunaannya dalam kombinasi dengan diet "seimbang", hemoglobin terglikasi berkurang 0,5-1%. Juga, beberapa peserta dalam tes sedikit kehilangan berat badan.

Ini bukan Tuhan yang tahu apa pencapaian, karena Siofor tua yang baik (metformin) dalam kondisi yang sama menurunkan hemoglobin terglikasi sebesar 0,8-1,2% dan benar-benar membantu menurunkan berat badan dengan beberapa kilogram. Namun, secara resmi direkomendasikan untuk meresepkan seri incretin selain metformin untuk meningkatkan efeknya dan untuk menunda dimulainya pengobatan diabetes tipe 2 dengan insulin.

Bernstein merekomendasikan bahwa penderita diabetes menggunakan obat-obatan ini bukan untuk merangsang sekresi insulin, tetapi karena efeknya pada pengurangan nafsu makan. Mereka membantu mengontrol asupan makanan, mempercepat timbulnya kejenuhan. Karena itu, kasus gangguan pada diet rendah karbohidrat pada pasien terjadi jauh lebih jarang.

Bernstein meresepkan obat incretin tidak hanya untuk pasien dengan diabetes tipe 2, tetapi bahkan untuk pasien dengan diabetes tipe 1 yang memiliki masalah makan berlebihan. Secara resmi, obat-obatan ini tidak ditujukan untuk pasien dengan diabetes tipe 1. Catatan Pasien dengan diabetes tipe 1 yang menderita gastroparesis diabetes, yaitu pengosongan lambung yang tertunda karena pelanggaran konduksi saraf, tidak dapat menggunakan obat-obatan ini. Karena itu akan membuat mereka lebih buruk.

Cara kerja obat incretin row

Persiapan dari seri incretin mengurangi nafsu makan, karena mereka memperlambat pengosongan lambung setelah makan. Kemungkinan efek sampingnya adalah mual. Untuk mengurangi rasa tidak nyaman, mulailah minum obat dengan dosis minimum. Perlahan-lahan tingkatkan ketika tubuh beradaptasi. Seiring waktu, mual berlalu pada kebanyakan pasien. Secara teori, efek samping lain mungkin terjadi - muntah, sakit perut, sembelit atau diare. Bernstein mencatat bahwa dalam praktiknya mereka tidak diamati.

Inhibitor DPP-4 tersedia dalam bentuk tablet, dan agonis reseptor GLP-1 dalam bentuk solusi untuk pemberian subkutan dalam kartrid. Sayangnya, mereka yang ada di pil, praktis tidak membantu mengendalikan nafsu makan, dan gula darah berkurang sangat lemah. Sebenarnya, ada agonis reseptor GLP-1. Mereka disebut Byeta dan Viktoza. Mereka perlu menusuk, hampir seperti insulin, satu atau beberapa kali sehari. Teknik suntikan tanpa rasa sakit yang sama cocok untuk suntikan insulin.

Agonis reseptor GLP-1

GLP-1 (glucagon-like peptide-1) adalah salah satu hormon yang diproduksi di saluran pencernaan sebagai respons terhadap asupan makanan. Dia memberi sinyal kepada pankreas bahwa sudah saatnya memproduksi insulin. Hormon ini juga memperlambat pengosongan lambung dan dengan demikian mengurangi nafsu makan. Juga diasumsikan bahwa itu menstimulasi pemulihan sel beta pankreas.

Seperti peptida-1 glukagon manusia alami dihancurkan dalam tubuh dalam waktu 2 menit setelah sintesis. Ini diproduksi sesuai kebutuhan dan bertindak cepat. Rekan sintetiknya adalah persiapan Byet (exenatide) dan Viktoza (liraglutide). Mereka masih tersedia hanya dalam bentuk suntikan. Byetta berlaku selama beberapa jam, dan Viktoza - sepanjang hari.

Baetha (exenatide)

Produsen obat Byetta merekomendasikan untuk membuat satu suntikan satu jam sebelum sarapan, dan pada malam hari satu lagi - satu jam sebelum makan malam. Bernstein merekomendasikan agar Anda bertindak berbeda - menusuk Byetu 1-2 jam sebelum waktu ketika pasien biasanya makan berlebihan atau menderita kerakusan. Jika Anda makan berlebihan sekali sehari, itu berarti Baetu akan cukup sekali dengan dosis 5 atau 10 mikrogram. Jika masalah dengan makan berlebihan terjadi beberapa kali di siang hari, maka berikan suntikan setiap kali satu jam sebelum situasi khas muncul, ketika Anda membiarkan diri Anda makan terlalu banyak.

Jadi, waktu yang tepat untuk injeksi dan dosis ditetapkan dengan coba-coba. Secara teoritis, dosis maksimum Byetta harian adalah 20 mikrogram, tetapi orang dengan obesitas parah mungkin membutuhkan lebih banyak. Dengan pengobatan Baeta, dosis insulin atau pil diabetes sebelum makan dapat segera dikurangi hingga 20%. Kemudian, menurut hasil pengukuran gula darah, lihat apakah perlu diturunkan lebih lanjut atau, sebaliknya, ditingkatkan.

Viktoza (liraglutide)

Obat Viktoza mulai digunakan pada tahun 2010. Suntikannya harus dilakukan 1 kali sehari. Injeksi berlangsung selama 24 jam, seperti yang dikatakan produsen. Anda dapat melakukannya kapan saja di siang hari. Tetapi jika Anda memiliki masalah dengan makan berlebihan biasanya terjadi pada waktu yang bersamaan, misalnya sebelum makan siang, maka Victosis colitis 1-2 jam sebelum makan siang.

Bernstein menganggap Viktozu sebagai obat yang paling ampuh untuk mengendalikan nafsu makannya, mengatasi makan berlebihan dan mengalahkan kecanduan karbohidrat. Ini lebih efektif daripada Baeta, dan lebih mudah digunakan.

Inhibitor DPP-4

DPP-4 adalah dipeptide peptidase-4, enzim yang menghancurkan GLP-1 dalam tubuh manusia. Inhibitor DPP-4 menghambat proses ini. Saat ini, kelompok ini termasuk obat-obatan berikut:

  • Januvia (sitagliptin);
  • Ongliza (saxagliptin);
  • Galvus (Widlagliptin).

Semua obat-obatan ini adalah pil, yang direkomendasikan untuk diminum 1 kali sehari. Ada juga obat Tradienta (linagliptin), yang tidak dijual di negara-negara berbahasa Rusia.

Dr. Bernstein mencatat bahwa penghambat DPP-4 hampir tidak memiliki efek pada nafsu makan, dan juga sedikit menurunkan gula darah setelah makan. Dia meresepkan obat ini untuk pasien dengan diabetes tipe 2, yang sudah menggunakan metformin dan pioglitazone, tetapi tidak dapat mencapai gula darah normal dan menolak untuk diobati dengan insulin. Inhibitor DPP-4 dalam situasi ini bukan merupakan pengganti insulin yang memadai, tetapi ini lebih baik daripada tidak sama sekali. Efek samping dari penerimaan mereka hampir tidak terjadi.

Efek Samping dari Obat Pengurangan Nafsu Makan

Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa penggunaan obat incretin telah menyebabkan pemulihan parsial sel beta pankreas mereka. Mereka belum menemukan apakah hal yang sama terjadi pada orang. Penelitian pada hewan yang sama menemukan bahwa kejadian satu jenis kanker tiroid yang jarang meningkat sedikit. Di sisi lain, peningkatan gula darah meningkatkan risiko 24 jenis kanker yang berbeda. Jadi manfaat obat jelas lebih besar daripada potensi risikonya.

Dengan latar belakang penggunaan obat incretin, peningkatan risiko pankreatitis - radang pankreas - dicatat untuk orang-orang yang sebelumnya memiliki masalah dengan pankreas. Risiko ini berlaku terutama untuk pecandu alkohol. Kategori yang tersisa dari penderita diabetes hampir tidak perlu takut padanya.

Tanda pankreatitis adalah rasa sakit yang tak terduga dan tajam di perut. Jika Anda merasakannya, segera konsultasikan dengan dokter. Ia akan mengkonfirmasi atau membantah diagnosis pankreatitis. Dalam kasus apa pun, segera hentikan penggunaan obat aktif incretin sampai semuanya jelas.

Lihat juga:

Halo
Umur saya 43, tinggi 186 berat 109 kg, menjalani operasi untuk pengangkatan sebagian adenoma hipofisis pada 2012 (prolaktinoma besar dengan tingkat prolaktin yang sangat tinggi). Sekarang tumornya menurun dari 5 cm menjadi 2, saya minum bromocriptine 10 mg (4 tablet), tingkat prolaktin 48,3 (batas atas normal 13,3), dan tiroksin 50 mcg (ada hipotiroidisme). Saya menderita sindrom metabolik, insulin 48-55 (normal hingga 28). Saya mengonsumsi glukofage XR 500 selama lebih dari enam bulan - tidak ada hasil baik untuk insulin maupun berat. Juga, obat Crestor, ia memiliki kolesterol 3,45, trigliserida 3,3, LDL 2,87 VLDL 1,17, HDL 0,76. Tanpanya, semuanya jauh lebih buruk. Menurut ahli gastroenterologi: steatohepatitis, ALT meningkat 2 kali, saya minum Heptral 800 kali sehari.
Selama pemeriksaan terakhir, hemoglobin terglikasi 6,3% ditemukan di ahli endokrinol (komisi berulang untuk kecacatan) (5,4% sebelum operasi pada 2012). Glyukofazh dan Onglizu diangkat lagi, tetapi sejauh ini saya belum menerimanya. Beralih ke diet rendah karbohidrat dan menambahkan olahraga. Hasil dari total kontrol gula darah (One Touch meter): pada perut kosong di pagi hari - 4.1, sebelum sarapan 4.3, 2 jam setelah sarapan 5.6, setelah latihan (1 jam berjalan dengan langkah cepat) 5.3, sebelum makan siang 5.1 2 jam setelah makan siang 5.9. Sebelum makan malam, gula 5,8, 2 jam setelah makan malam - 5,7. Sebelum tidur - 5. Kondisi kesehatan telah membaik, keadaan hipoglikemia telah hilang. Berat saat berada di tempat, insulin dan lipid tidak diukur. Sebenarnya pertanyaannya: 1. Dapatkah peningkatan prolaktin merangsang produksi insulin? (Tak satu pun dari dokter kami dapat menjawab pertanyaan ini) 2. Bolehkah saya menggunakan Bayet atau Victosa dengan "buket" dari selera saya (selain steatohepati, saya juga menderita pankreatitis kronis)? 3. Apakah saya membutuhkan Glucophage, jika indikator tersebut adalah gula, saya mengikuti diet dan ada aktivitas fisik? Saya minum banyak obat, jadi hati tidak teratur. Saya benar-benar tidak ingin mendapatkan diabetes untuk semua masalah saya. Terima kasih atas jawabannya.

> Dapat meningkatkan stimulasi prolaktin
> produksi insulin? (tidak ada dokter kami
> pertanyaan ini tidak dapat dijawab)

Produksi insulin dirangsang oleh diet yang dipenuhi karbohidrat. Karena Anda telah beralih ke diet rendah karbohidrat dan Anda memiliki gula darah yang sangat baik selama 24 jam, dapat diasumsikan bahwa kadar insulin Anda telah kembali normal. Ulangi tes darah untuk insulin dengan perut kosong lagi.

> Bisakah saya menggigit Baetu atau Viktosu dari nafsu makan
> selain steatohepati, saya juga punya
> pankreatitis kronis

Ada risiko pankreatitis akan memburuk. Coba self-hypnosis, kurangi beban kerja dan keluarga, dan alih-alih cari kesenangan lain.

> Juga obat Crestor

Tes ulang untuk lipid darah setelah 6 minggu kepatuhan ketat terhadap diet rendah karbohidrat. Dengan kemungkinan besar, obat ini dapat dan harus ditinggalkan. Tampaknya Crestor menurunkan kadar kolesterol baik dalam darah. Makan lebih banyak telur dan mentega, Anda bahkan dapat otak untuk meningkatkan kolesterol baik Anda. Obat-obatan dari golongan statin meningkatkan kelelahan, dan kadang-kadang menyebabkan efek samping yang lebih parah. Bagi sebagian besar orang, diet rendah karbohidrat membantu menjaga kolesterol normal dalam darah tanpa mereka.

> juga tiroksin 50 mcg (ada hipotiroidisme)

Tidak perlu memahat dosis tiroksin yang sama untuk semua orang, tetapi pilih secara individual sesuai dengan hasil tes darah sampai hormon kembali normal. Ini menggambarkan apa tes ini. Tidak ada cukup tes darah untuk hormon perangsang tiroid, Anda perlu memeriksa sisanya juga. Ini dilakukan dengan cara ini. Kehilangan tes - sesuaikan dosis - setelah 6 minggu, sekali lagi lulus tes - jika perlu, sekali lagi sesuaikan dosis. Demikian seterusnya hingga normal.

Juga bermanfaat untuk bekerja dengan penyebab hipotiroidisme autoimun. Jika saya jadi Anda, saya akan mencoba untuk menggabungkan diet rendah karbohidrat dengan diet bebas gluten dan memperkirakan bagaimana ini akan mengubah kesejahteraan Anda setelah 6 minggu. Ada teori bahwa salah satu penyebab hipotiroidisme adalah intoleransi gluten makanan.

Byetta adalah obat yang baik untuk menurunkan berat badan dan diabetes

43 tahun, tinggi 150 cm, berat 86 kg, diabetes tipe 2. Tiga tahun lalu dia menderita stroke iskemik dengan kelumpuhan mata, penglihatan -5. Keluhan nyeri dan kram di kaki, tangan, sakit perut, hepatosis berlemak hati, sesak napas, gatal-gatal pada kulit, organ genital, adanya wasir akut (saya khawatir saya akan setuju untuk operasi). Juga kelemahan otot, kelelahan. Saya minum insulin protafan 12 U di pagi hari dan 12 I di malam hari, actrapid lain 5-6 U 3 kali sehari dan Metformin 1000 tablet 2 kali sehari.

Baca program pengobatan diabetes tipe 2 dan ikuti dengan rajin. Gula menormalkan. Anda akan merasakan peningkatan kondisi Anda dalam seminggu.

Saya membaca artikel Anda, saya mengalami obesitas, saya lulus tes, berikut hasilnya: [potong] glukosa 6,52, dan hari ini dengan perut kosong di pagi hari 7,6, hemoglobin terglikasi 5,4%. Usia 42 tahun, berat 107 kg dengan tinggi 164 cm, saya mengerti segalanya tentang diet rendah karbohidrat. Saya pikir vitamin B dan magnesium bisa saya minum. Pertanyaannya adalah - perlukah menggunakan obat apa saja, misalnya, Crestor, Victose, Tryptophan dan Niacin?

> Inilah hasilnya: [potong]

Anda dapat dengan mudah menemukan norma di Internet dan membandingkannya dengan hasil Anda. Tidak ada yang membebani saya dengan ini.

Hemoglobin dan tes darah Anda yang terglikasi untuk glukosa sangat tidak cocok. Mungkin bukan meteran glukosa darah yang akurat. Periksa meteran glukosa darah Anda seperti dijelaskan di sini.

> obat-obatan, seperti salib,
> Kemenangan, triptofan dan niasin

Crestor. Jalani diet rendah karbohidrat selama 6 minggu. Ikuti dengan cermat selama ini! Sekali lagi lakukan tes darah untuk kolesterol. Dengan probabilitas tinggi, hasil Anda akan meningkat dari tanpa obat ini. Baca instruksi, apa efek sampingnya yang kaya. Saya menyarankan Anda untuk mulai mengambil hanya jika diet rendah karbohidrat tanpa "kimia" yang buruk akan membantu mengembalikan kolesterol Anda menjadi normal. Sebenarnya, ini tidak mungkin. Jika kolesterol tidak membaik, maka Anda memiliki pola makan yang buruk, atau Anda memiliki masalah dengan hormon tiroid. Maka Anda perlu mengobatinya, dan tidak menelan cristo atau statin lainnya.

Viktoza. Penting untuk melakukan kontrol diri total gula darah, seperti dijelaskan di sini. Apakah akan menang melawan diet rendah karbohidrat ditentukan oleh hasilnya. Dengan probabilitas tinggi, gula Anda dan tanpa itu menjadi normal. Viktoza untuk mengurangi nafsu makan - adalah masalah lain. Coba yang berikut ini. Hidup seminggu dengan diet rendah karbohidrat, dan makan makanan berprotein tidak kurang dari sekali setiap 4 jam setiap hari sehingga gula darah Anda tidak pernah turun di bawah normal. Mungkin sebagai akibat dari serangan kerakusan ini mereda. Selalu bawa camilan protein bersama Anda! Misalnya, irisan ham. Coba semua metode yang dijelaskan dalam artikel kami tentang menurunkan berat badan. Dan hanya jika semua ini tidak membantu mengendalikan kerakusan - maka sudah memenangkan tembakan.

Triptofan. Menurut pendapat saya, ini bukan hipnotis yang efektif. Saya lebih suka 5-HTP sebagai gantinya. Kapsul ini membantu mengatasi depresi, meningkatkan kontrol nafsu makan, dan tidur. Yang utama adalah meminumnya setiap hari, bahkan ketika semuanya baik-baik saja.

Niasin. Yah, itu topik yang panjang. Dalam dosis yang diperlukan untuk meningkatkan kolesterol, itu menyebabkan hot flash. Cari di web.

Jika analisis menunjukkan masalah dengan hormon tiroid, terutama T3 gratis, maka konsultasikan dengan ahli endokrin dan minum pil yang akan diresepkannya. Hanya saja, jangan mendengarkan sarannya tentang diet :).

Halo! Berusia 65 tahun, tipe 2, tinggi 155 cm, berat 49-50 kg. 4 bulan lalu dia kehilangan 7 kg dengan tajam. Kegemukan tidak menderita. Visi buruk - mereka menulis kacamata untuk bekerja +4, tapi saya masih tidak melihat huruf kecil tanpa kaca pembesar. Hipoksia miokardium ventrikel kanan, hipotrofi ventrikel kiri, aterosklerosis, steatohepatitis kronis. Kolesterol 7,5 - saya minum atoris, sekarang 4,7. Tekanan darah 160/80 - Saya minum enalapril 1 kali sehari, amlodipine untuk malam hari. Setelah minum obat, tekanannya adalah 130/70. Analisis - hemoglobin terglikasi 8%, gula dalam urin 28. Saya mengonsumsi Glukosa, kardiogram, atoris, mulai minum magnelis-B6, 2 tablet 3 kali sehari. Apakah saya menderita diabetes LADA? Di malam hari, bisakah insulin diminum saat perut kosong? Saya sangat membutuhkan saran Anda. Terima kasih

> Saya menderita diabetes LADA?

Tidak, diabetes tipe 2 Anda berubah menjadi diabetes tipe 1 yang parah. Dan LADA adalah diabetes tipe 1 ringan.

> Di malam hari, insulin bisa
> perut kosong?

Tolong katakan padaku, dan Viktoza tidak merangsang pankreas?

> dan Viktoza tidak merangsang pankreas?

Dalam arti di mana turunan sulfonylurea melakukannya, tidak, itu tidak merangsang.

Tetapi baca instruksi untuk kontraindikasi dan efek sampingnya.

Hari baik! Umur saya 51 tahun, tinggi 162 cm, berat 103 kg. Diabetes tipe 2 sejak tahun 1998. Hanya menerima Siofor selama ini. Gula pada perut kosong berangsur-angsur tumbuh menjadi 10. Pada bulan Februari, setelah influenza dan pengobatan antibiotik, gula menjadi perut kosong 18.6. Di rumah sakit, insulin ditusuk, kemudian dipindahkan ke Amaril dan Galvus bertemu 1000. Mereka dipukuli hingga 8-9 dengan perut kosong. Dari April saya mulai menusuk Viktosu plus Glucophage Long 1000 di malam hari. Saya minum taurin dua kali sehari, 250 mg, magnesium B6 pada malam hari 2 tablet 48 mg. Pada dasarnya, saya mengikuti diet rendah karbohidrat, tetapi sekali dalam tiga hari saya memecah - saya makan sepotong roti atau roti. Gula turun menjadi 6,7 saat perut kosong. Saya berenang di kolam dua kali seminggu. Sejak Februari, beratnya turun 7 kg.
Katakan padaku, apakah mungkin mengurangi gula lebih lanjut menjadi normal, dan yang terpenting, bagaimana? Dan apakah saya melakukan semuanya dengan benar? Mungkin Anda perlu menambah dosis Victoza atau Glucophage? Masalah lain termasuk hepatosis lemak hati, batu empedu, pankreatitis kronis, tekanan darah tinggi, insomnia berulang, kardiomiopati hipertrofik. Kami juga khawatir tentang kelemahan, kelelahan kronis,
lekas marah Setelah mengurangi gula dan berat badan, saya mulai merasa lebih baik.

Dan apakah saya melakukan semuanya dengan benar?

Anda membutuhkan suntikan insulin. Tanpa mereka, dari semua kegiatan lain akan ada gunanya.

Saya minum taurin dua kali sehari, 250 mg, magnesium B6 pada malam hari 2 tablet 48 mg.

Dosis suplemen yang ditunjukkan adalah 4-5 kali lebih sedikit daripada yang Anda butuhkan.

Halo. Saya berusia 55 tahun dan beratnya 176 SD 104 sejak 2010. Saya mengonsumsi Diabetus pada pukul 30 dini hari dan Glucophage Long.1000 pada malam hari ketika menjalani diet karbohidrat 01.10.2015 g diabetes tidak dapat diterima. Gula ke 6.3 kadang-kadang menggembungkan perut dengan rasa sakit di sebelah kanan. 43 juta Mn. Bagaimana dengan Glucophage dan apakah prospek Ndieta itu mungkin.

Halo! Terima kasih untuk situsnya. Tolong beritahu saya apa yang Anda makan dari permen? Apakah kamu tidak ingin kue buatan sendiri? Terima kasih

Hanya ingin berterima kasih !! Situs hebat, sangat berguna, profesional !!
Saya terkejut mengetahui bahwa Galvus tidak begitu berguna, tetapi mengapa kemudian itu dimasukkan dalam daftar obat-obatan istimewa untuk diabetes? Saya mendapatkannya secara gratis dengan diskon seperti penderita diabetes, saya senang mencoba mengambilnya, sekali gratis, dan ternyata itu tidak murah! Mungkin dia
Gula puasa saya adalah 5,6-6,8, terglikasi - 6,5, indeks obesitas adalah 28,
Indikator-indikator ini sebelum dimulainya diet rendah karbohidrat yang Anda mulai dua hari lalu! Saya sangat menantikan hasilnya, dan saya hampir yakin bahwa gula akan turun, tetapi makanan berlemak untuk hati adalah bencana! Ya, dan protein tidak berguna untuk ginjal, komplikasi apa yang mungkin terjadi dengan diet rendah karbohidrat untuk organ-organ ini? Belum ada patologi, tetapi apakah mereka akan muncul setelah diet ini?
Dan pertanyaan lain yang sangat penting: bagaimana menangani dedak dalam diet ini? Dan bagaimana dengan obat-obatan yang mengeringkan kulit biji dari sembelit? Mereka memiliki beberapa jenis aditif, pemanis dan sebagainya.. Tapi dari sembelit adalah hal pertama !!
Ini adalah pertanyaan yang saya miliki, saya akan berterima kasih jika saya menerima saran Anda.

Halo, Sergey! Terima kasih banyak atas kerja kerasnya! Kisah saya adalah ini. Umur saya 32 tahun, tinggi 167 cm, berat 64 kg. Ibu dan satu nenek menderita diabetes tipe 2, nenek kedua tipe 1. Selama kehamilan kedua di tahun 2010, saya diberi diabetes gestasional, saya melahirkan sendiri, anak saya sehat. Pada Juli 2017, ia menjalani tes - terglikasi hemoglobin 7,6, glukosa puasa 6,5, insulin 3, s-peptida 1,03 (pada tingkat 0,78-5,19). Mata teratur (diperiksa oleh dokter mata), saya belum mengeluh tentang kaki saya. Di apotik endokrinologis, mereka memberikan Lantus, yang dikatakan menusuk 6-10 U pada malam hari, mendaftar di sekolah diabetes pada 2 Oktober 2017. Dan di apotek saya mendengar dari seorang wanita tentang diet rendah karbohidrat, menemukan situs web Anda, mulai membaca dan makan sesuai dengan resep Anda ( dari ini, sebaliknya, saya adalah seorang vegetarian dan mengamati puasa...) Dari hari pertama percobaan, gula puasa adalah yang terbesar 5,1, dua jam setelah makan yang terbesar adalah 6,8, biasanya lebih sedikit (5,5 - 6,2), baru-baru ini hari-hari semakin rendah. Saya mulai kurang ingin tidur dan berbaring, masih, tampaknya, menurunkan berat badan. Saya pergi ke ahli endokrin saya untuk bertanya bagaimana menangani insulin jika saya memiliki gula seperti itu dalam diet ini. Kata sambil mengikuti diet. Saya ingin bertanya - menilai dari c-peptide, jelas bahwa pankreas sudah rusak parah. Apakah masuk akal sekarang untuk mulai dirawat dengan agonis reseptor GLP-1 (sejauh ini tanpa insulin)? Atau sudah mulai menusuk insulin? Karena, dilihat dari jumlah Anda, bahkan pada diet rendah karbohidrat, gula masih tetap tinggi. Terima kasih

Saya memiliki perut rata dengan ekstrak goji berry untuk mengurangi nafsu makan saya. Berat badan cepat, karena Akhirnya aku punya lebih sedikit makanan.

Saya 63 saya hidup.. tetapi sedikit saya ingin memberi cucu saya menikah dan hanya tinggal di sana sendiri dan memutuskan untuk mengatasi diabetes Anda, saya telah sakit sejak tahun 2003
Gula naik menjadi 29,9. Jadi, ini buruk: seolah-olah Anda berdiri di tepi kubur Anda, dan dari bawah Anda mendengar suara yang begitu akrab dan akrab. potongan mayat hidup
Otak yang berfungsi buruk, Anda tahu, Anda tidak bisa pergi ke sana, tidak melakukan semuanya di sini.
Saya lelah dengan binaraga, saya bosan hidup dan berhenti percaya bahwa Anda masih bisa hidup dengan bermartabat: tanpa suntikan lima kali di perut dan kaki, tanpa empat tablet 8 kali sekaligus, yang tidak dirasakan oleh perut. Saya merasakan hal ini: perlahan, menjijikkan, licin dan bau sekarat.
Sekitar 6 tahun yang lalu saya dikirim dari Vladivostok 5 paket 360 tablet uang untuk 17 ribu rubel. Saya melihat seluruh kursus dan menjadi lebih mudah bagi saya. Setelah setengah tahun, saya mengambil kursus lain - saya membelinya. Tapi 4 bungkus ternyata hanya mirip, tetapi mereka berbeda dari obat alami bahkan oleh bau. Saya juga meminumnya, tetapi tidak ada perubahan kualitatif
Sejak itu, saya belum mencoba apa pun. Saya tidak MEMBANTU APA SAJA dengan obat-obatan dan obat-obatan lainnya. Saya menulis ide yang jelas dan tepat - JANGAN MEMBUAT diabetes dan di negara kita Anda tidak dapat melakukan apa pun dengan itu., sehingga apotek menjual semua jenis sampah, karena dana tertentu telah dihabiskan untuk produksinya dan mereka harus dibayar kembali. Dan kesehatan orang-orang untuk anak-anak yang sembuh adalah masalah sepele. Jika Anda punya uang, pergilah ke Israel, di sana, mereka akan memperlakukan Anda demi uang, mereka tidak akan menyembuhkan Anda, tetapi setidaknya hidup akan lebih mudah bagi Anda. Dan jangan percaya Anda dalam jenis obat innetovskim dengan diskon 50 persen dan biaya 990 rubel. Tidak ada yang baik kecuali kapur dan paracytamol, paling-paling, saya tahu satu hal pasti - Anda tidak akan mendapatkan diare dari kotak yang ditunjukkan.
Hidup bagimu dan semoga sukses

Tentang Kami

Kelenjar tiroid adalah organ endokrin yang mengatur proses metabolisme utama dalam tubuh. Tes darah untuk hormon tiroid memungkinkan Anda menentukan penyebab pelanggaran metabolisme protein dan lemak, aktivitas jantung, sistem saraf, dll.