Hipokortisme

Sindrom hipokortisisme (insufisiensi korteks adrenal kronis) disebabkan oleh sekresi hormon korteks adrenal yang tidak mencukupi jika terjadi kerusakan (hipokortikisme primer) atau gangguan regulasi hipotalamus-hipofisis (hipokortisisme sekunder dan tersier).

Hormon yang disintesis di korteks adrenal adalah kortikosteroid. Korteks adrenal itu sendiri secara fungsional terdiri dari tiga lapisan (zona), yang masing-masing menghasilkan jenis hormon tertentu:

• Zona glomerulus bertanggung jawab untuk produksi hormon yang disebut mineral kortikoid (aldosteron, kortikosteron, deoksikortikosteron).
• Zona sinar - bertanggung jawab untuk produksi hormon yang disebut glukokortikoid (kortisol, kortison)
• Zona mesh - bertanggung jawab untuk produksi hormon seks (androgen).

Etiologi dan patogenesis

Hipokortisisme primer (penyakit Addison). Faktor predisposisi adalah berbagai penyakit autoimun yang melibatkan korteks adrenal, tuberkulosis, amiloidosis, infeksi HIV, sifilis, dan penyakit jamur. Penyebab hipokortisisme mungkin adalah metastasis kanker. Predisposisi herediter diwujudkan melalui pelanggaran sistem kontrol kekebalan. Ada hubungan dengan antigen dari sistem HLAB₈ dan DW₃, DR₃, A₁.

Atrofi korteks adrenal adalah dasar dari hipokortisisme primer, paling sering sebagai akibat dari proses autoimun (autoimun adrenalitis). Pada saat yang sama, toleransi imunologis terhadap jaringan kulit terganggu, yang disertai dengan perkembangan reaksi spesifik organ. Spesifisitas jaringan ditentukan oleh antigen yang terkandung dalam struktur seluler korteks adrenal. Ketika mereka memasuki darah, antibodi terbentuk pada enzim kunci steroidogenesis, 21-hidroksilase, yang berfungsi sebagai penanda spesifik penyakit.

Pemeriksaan histologis korteks adrenal menunjukkan atrofi parenkim, fibrosis, infiltrasi limfoid, terutama zona glomerulus atau puchkovoy. Dalam hubungan ini, jumlah sel yang memproduksi glukokortikoid (kortisol) dan mineralokortikoid (aldosteron) berkurang.

Hipokortisme sekunder. Insufisiensi sekunder dari korteks adrenal terjadi pada tumor otak, setelah operasi, kerusakan otak traumatis, hipofisitis autoimun, trombosis sinus kavernosa, setelah perdarahan masif. Dasar patogenesis adalah sekresi kortikotropin yang tidak cukup. Biasanya dikombinasikan dengan defisiensi hormon tropik hipofisis lainnya (gonadotropin, tirotropin). Dengan pengobatan jangka panjang dengan obat glukokortikoid dari berbagai penyakit, insufisiensi sekunder dari korteks adrenal juga berkembang di awal dengan penekanan sekresi kortikotropin sesuai dengan hukum umpan balik. Terapi jangka panjang dapat menyebabkan atrofi korteks adrenal.

Hipokortisisme tersier terjadi dengan penurunan sekresi kortikoliberin akibat tumor atau iskemia di daerah hipotalamus, setelah terapi radiasi, operasi, pada anoreksia nervosa, keracunan.

Gejala

Tanda-tanda awal: kelelahan dan kelemahan pada paruh kedua hari itu, peningkatan sensitivitas terhadap aksi sinar matahari dengan cokelat yang terus-menerus, penurunan resistensi terhadap infeksi dan pilek yang berkepanjangan, penurunan nafsu makan.

Gejala klinis yang berkembang sangat khas dan ditandai oleh pigmentasi kulit dan selaput lendir dari warna keemasan ke keabu-abuan, terutama di daerah gesekan (ketiak, selangkangan, tangan dan siku, bibir dan selaput lendir rongga mulut, bekas luka dan bekas luka). Hipotensi persisten, takikardia, gangguan dispepsia, nyeri perut, penurunan berat badan, kelemahan otot tajam, yang membuat gerakan menjadi sulit, dicatat.

Tanda-tanda spesifik: meningkatnya kebutuhan akan garam dan kecenderungan reaksi hipoglikemik. Gejala klinis adalah karena kurangnya glukokortikoid (kelemahan otot, gangguan pencernaan, penurunan berat badan, hipoglikemia), mineralokortikoid (kebutuhan akan makanan asin, hipotensi arteri) dan peningkatan sekresi melanocytropine (proopiomelanocortin). Tanda-tanda klinis yang diucapkan berkembang ketika lebih dari 80% jaringan korteks adrenal rusak.

Hipokortisisme primer dapat dikombinasikan dengan kandidiasis, hipotiroidisme, tiroiditis autoimun, gondok toksik, dan diabetes tipe 1. Pada hipokortisisme sekunder dan tersier, gejala klinis kurang jelas, pigmentasi, sebagai aturan, tidak. Tanda-tanda yang jelas dari penyakit ini hanya dapat terjadi dalam situasi stres.

Diagnostik

Kriteria diagnostik: pigmentasi, penurunan berat badan, hipotensi arteri (fitur yang merupakan respon yang tidak memadai terhadap aktivitas fisik dalam bentuk penurunan tekanan darah), penurunan kortisol plasma (5 mmol / l), penurunan kadar natrium serum (100 ng / ml selama primer hipokortisisme dan pengurangannya dalam sekunder.

Pada tahap awal, tes fungsional digunakan untuk memverifikasi diagnosis: sampel dengan synacthen-depot (analog sintetik kortikotropin aksi berkepanjangan). Prosedur tes adalah sebagai berikut: 1 mg obat diberikan secara intramuskular setelah mengambil darah untuk mempelajari tingkat dasar kortisol. Tes darah berulang untuk kortisol dilakukan dalam 24 jam. Tanda hipokortisisme primer adalah tidak adanya peningkatan kortisol dalam darah setelah stimulasi dengan synacthen. Pada hipokortisisme sekunder, konsentrasi kortisol meningkat secara nyata.

Tes dengan stimulasi berkepanjangan dari kelenjar adrenal oleh synacthen-depot dilakukan secara intramuskuler setiap hari selama 5 hari dengan dosis 1 mg. Kortisol bebas dalam urin harian ditentukan baik sebelum pemberian obat, dan selama hari ke 1, 3 dan 5 stimulasi korteks adrenal. Pada orang sehat, kandungan kortisol bebas dalam urin harian meningkat 3-5 kali dari tingkat awal. Pada insufisiensi sekunder, sebaliknya, pada hari pertama stimulasi oleh synacthen-depot, peningkatan kadar kortisol bebas dalam urin harian mungkin tidak terjadi, dan pada hari ke 3 dan 5 berikutnya akan mencapai nilai normal.

Diagnosis banding dilakukan dengan kondisi yang disertai dengan hiperpigmentasi, kelemahan, hipotensi arteri, penurunan berat badan:

1. Gondok beracun difus
   • Gejala umum: kelemahan, penurunan berat badan, pigmentasi.
   • Perbedaan gondok difus toksik: tekanan sistolik arteri meningkat, dan diastolik berkurang (peningkatan denyut nadi BP), nafsu makan meningkat, jari-jari kecil gemetar, pembesaran kelenjar tiroid, fibrilasi atrium dimungkinkan.
2. Hemochromatosis
   • Gejala umum: hiperpigmentasi, kelemahan otot.
   • Perbedaan hemochromatosis: adanya sirosis hati, hiperglikemia, peningkatan kadar zat besi dalam darah. Namun, studi tentang kortisol darah diperlukan, karena mungkin ada kombinasi hemochromatosis dan hipokortisme.
3. Enterokolitis kronis
   • Gejala umum: kelemahan, penurunan berat badan, sakit perut, hipotensi, anoreksia.
   • Perbedaan pada enterokolitis kronis: feses yang sering cair, perubahan pada coprogram, sifat eksaserbasi musiman, efek terapi enzim.
4. Sindrom neurotik
   • Gejala umum: kelemahan, anoreksia, takikardia.
   • Perbedaan: tekanan darah normal atau kestabilannya dicatat, tidak ada pigmentasi dan penurunan berat badan, kelemahan di pagi hari dan peningkatan kesehatan di malam hari, inkonsistensi gejala.

Perawatan

Perawatan ini didasarkan pada stimulasi sintesis hormon sendiri dan terapi penggantian hormon di bawah kendali parameter berikut: tekanan darah, berat badan, warna kulit, kadar kortisol dan kortikotropin, dan kalium dan natrium dalam darah. Pola makan dengan kandungan karbohidrat yang tinggi (setidaknya 60%), ditunjukkan dengan jumlah garam, protein, dan vitamin yang cukup; total konten kalori harus 20-25% lebih tinggi dari biasanya.

Jika dimungkinkan untuk mendapatkan kompensasi untuk kondisi tersebut (sesuai dengan kriteria berikut) dengan meresepkan asam askorbat dengan dosis 1,5 hingga 2,5 g / hari, pasien tidak memerlukan terapi hormon yang konstan (biasanya dengan bentuk laten). Dalam kasus seperti itu, hormon steroid (glukokortikoid) diresepkan hanya untuk periode situasi yang penuh tekanan (penyakit, aktivitas fisik yang berat, ketegangan saraf, intervensi bedah).

Dalam hal pengawetan tanda-tanda penyakit terhadap latar belakang asupan asam askorbat, hormon dengan aktivitas glukokortikoid yang dominan ditentukan, lebih disukai hormon alami - kortison, kortison asetat. Dosis kortison asetat disesuaikan secara individual hingga tanda-tanda kompensasi tercapai (dari 25 hingga 50 mg / hari).

Jika kondisi hormon glukokortikoid tidak dapat dikompensasi, mineralokortikoid-kortin (florinef, 0,1-0,2 mg / hari) ditambahkan ke dalam pengobatan. Overdosis harus dihindari untuk mencegah retensi cairan dan perkembangan sindrom hipertensi.

Hal utama dalam terapi penggantian insufisiensi kronis dari korteks adrenal adalah pencapaian dan pelestarian kompensasi klinis dan hormonal penyakit.

Kriteria kompensasi klinis:

• stabilisasi berat badan;
• normalisasi tekanan darah;
• penghapusan pigmentasi kulit dan selaput lendir;
• pemulihan kekuatan otot.

Indikator kompensasi hormonal dan metabolik:

• kadar kortisol plasma basal> 350 mmol / l;
• tingkat kalium - 4,0-4,5 mmol / l;
• tingkat natrium - 135-140 mmol / l;
• glikemia dari 4,5 hingga 9,0 mmol / l pada siang hari.

Selain terapi penggantian, pengobatan etiopatogenetik juga ditentukan, yang tergantung pada penyebab penyakit.

Dalam genesis autoimun, pasien menerima kursus 1-2 kali setahun obat imunokorektif untuk merangsang fungsi T-penekan imunitas seluler. Untuk menekan produksi antibodi pada enzim 21-hidroksilase, dosis glukokortikoid meningkat secara berkala (terutama pada penyakit yang menyertai, ketika aktivitas agresi otomatis meningkat).

Ketika etiologi TB diberikan terapi anti-TB spesifik. Dalam kasus ini, kontrol terhadap durasi dan karakter dilakukan oleh dokter TB. Tujuan steroid anabolik ditunjukkan.

Ketidakcukupan adrenal pada anak-anak: gejala dan pengobatan

Ketidakcukupan adrenal (selanjutnya disebut - HH) adalah kondisi bawaan yang agak jarang terjadi atau didapat dari tubuh yang tidak memiliki manifestasi spesifik terkait dengan jumlah hormon yang tidak cukup yang dikeluarkan oleh korteks adrenal. Sindrom ini dapat disebabkan oleh kerusakan pada kelenjar adrenal sendiri atau kelenjar endokrin lainnya (hipofisis atau hipotalamus). Perkembangan NN (hypocorticism) mengancam kehidupan seorang anak. Itulah mengapa sangat penting untuk mengetahui gejala berbahaya dan mengamati resep dokter untuk perawatan kekurangan adrenal.

Klasifikasi

HH akut (krisis adrenal) berkembang dengan penurunan tajam atau penghentian total produksi hormon adrenal;

HH kronis terjadi ketika ada kekurangan hormon adrenal (aldosteron dan kortisol).

Klasifikasi HH kronis (selanjutnya disebut HNN):

1. HNN primer (penyakit Addison) - terkait dengan lesi adrenal:

• bawaan;
• diperoleh.

1. CNN sekunder - terkait dengan patologi kelenjar hipofisis:

• bawaan;
• diperoleh.

1. CNI Tersier - terkait dengan patologi hipotalamus:

• bawaan;
• diperoleh.

Penyebab HH

Mengingat ketidakmatangan anatomis dan fisiologis kelenjar adrenal pada anak di bawah usia 3 tahun, salah satu dari banyak faktor dapat menyebabkan kekurangan adrenal akut:

• sejumlah penyakit menular (bakteri, virus, parasit, jamur);
• situasi stres;
• suatu proses autoimun (penghancuran kelenjar adrenal dengan antibodinya sendiri);
• perdarahan adrenal (misalnya, dengan infeksi meningokokus atau cedera).

Sindrom akut dapat berkembang pada trauma kelenjar adrenal (dalam kasus presentasi panggul janin), dan pada latar belakang HH kronis, dan sebagai efek samping dalam pengobatan obat tertentu (antikoagulan), dan dengan penghapusan glukokortikoid.

Pada NN primer, kelenjar adrenal adalah penyebabnya. Saat ini, alasan utama untuk pengembangan NN dianggap sebagai proses autoimun (hingga 80% pasien).

Tanda-tanda klinis NN muncul ketika 95% dari korteks adrenal dihancurkan. Defisiensi aldosteron dapat dikombinasikan dengan HH primer atau menjadi penyakit independen.

HH primer dapat bersifat bawaan (lebih dari 20 penyakit yang ditentukan secara genetik menyebabkan HH) dan didapat (kerusakan pada kelenjar adrenal pada penyakit menular, misalnya pada tuberkulosis). Tetapi pada banyak anak, penyebab atrofi kelenjar adrenal masih belum jelas.

Penyebab HH sekunder adalah defisiensi hormon hipofisis (hormon pertumbuhan - ACTH), yang menstimulasi kelenjar adrenal. Patologi kelenjar hipofisis dapat bersifat bawaan dan didapat (dengan tumor hipofisis).

Penyebab HH tersier adalah defisiensi hormon hipotalamus kortikoliberin, yang mengatur fungsi adrenal.

Kelompok risiko untuk pengembangan NN meliputi:

• anak-anak dengan penyakit keturunan yang ditandai oleh HH, meskipun belum terwujud;
• anak-anak dari keluarga di mana ada orang dengan HH atau dengan penyakit keturunan apa pun;
• anak-anak dengan penyakit autoimun pada organ endokrin (terutama kelenjar tiroid);
• anak-anak setelah operasi atau terapi radiasi di hipofisis atau hipotalamus;
• anak-anak dengan pertumbuhan kerdil bawaan (nanisme hipofisial).

Gejala

Gejala HH akut

Tanda-tanda awal krisis addisonic adalah: ketidakaktifan anak, penurunan tonus otot, tekanan darah rendah; Denyut nadi dipercepat, sesak napas, berkurangnya jumlah urin setiap hari.

Karakteristiknya adalah gejala-gejala saluran pencernaan: sakit perut dengan lokalisasi dan intensitas yang berbeda, mual dan muntah, diare, dengan cepat menyebabkan dehidrasi anak.

Kulit dengan semburat kebiruan, ada "marmer" pada kulit, pendarahan pada kulit dengan berbagai ukuran dan bentuk. Ekstremitas terasa dingin saat disentuh, suhu tubuh berkurang.

Jika krisis adalah konsekuensi dari perdarahan di kelenjar adrenal dari berbagai asal atau penarikan glukokortikosteroid, maka gejala klinis muncul secara tiba-tiba dan dengan cepat meningkat ke perkembangan keadaan koma. Penurunan kadar kalium dalam darah yang signifikan dapat menyebabkan henti jantung. Dalam kasus yang lebih jarang, ini mungkin merupakan manifestasi awal penyakit Addison fulminan.

Jika hipokortisisme akut merupakan manifestasi dari dekompensasi pada HH kronis, maka manifestasi klinis berkembang secara bertahap, lebih dari seminggu atau lebih: pigmentasi kulit meningkat, kelemahan meningkat, penurunan nafsu makan, penurunan aktivitas dan mobilitas anak, suasana hati tertekan. Muntah dan nyeri perut muncul, tanda-tanda insufisiensi kardiovaskular pada anak meningkat, dengan perkembangan selanjutnya koma.

Gejala HH kronis

Dalam kasus hipoplasia kongenital kelenjar adrenal, manifestasi klinis dapat muncul segera setelah lahir: penurunan berat badan fisiologis di atas normal, anak-anak lesu, mereka meludah, mereka bertambah sedikit berat badan, nada jaringan berkurang, dan buang air kecil melimpah. Yang perlu diperhatikan adalah penggelapan kulit, dan terkadang selaput lendir. Setiap penyakit atau manifestasi dispepsia dapat memicu perkembangan krisis HH akut pada anak tersebut.

Anak-anak yang lebih tua mengembangkan NN kronis perlahan-lahan, orang tua sering tidak dapat menentukan waktu timbulnya penyakit. Semua manifestasi terkait dengan jumlah aldosteron dan kortisol yang tidak mencukupi dalam tubuh, yang mengarah pada gangguan metabolisme mineral dan karbohidrat.

Kelemahan dan penurunan aktivitas anak biasanya dicatat pada akhir hari dan menghilang setelah tidur malam. Manifestasi ini dapat dipicu oleh penyakit, operasi, stres psiko-emosional.

Cukup sering ditandai sakit perut, kehilangan nafsu makan, mual, muntah, haus, sembelit dan diare. Diare dan muntah menyebabkan kehilangan natrium lebih banyak, dan dapat memicu timbulnya HH akut.

Pada penyakit Addison, tekanan darah sistolik dan diastolik berkurang karena berkurangnya volume darah dan defisiensi glukokortikoid. Denyut nadi lambat; perubahan posisi tubuh yang tajam menyebabkan pusing dan pingsan.

Kekurangan glukokortikoid menyebabkan serangan hipoglikemia (penurunan gula darah) di pagi hari dan 2-3 jam setelah makan: ada rasa lapar, pucat, berkeringat, gemetar dalam tubuh. Hipoglikemia menyebabkan perubahan fungsional pada sistem saraf: kehilangan memori, apatis, kebingungan, suasana hati yang tertekan, ketakutan, gangguan tidur muncul. Mungkin penampilannya kram.

Jika NN dikaitkan dengan penyakit genetik adrenoleukodystrophy, yang mempengaruhi materi putih sistem saraf pusat (sistem saraf pusat) dan korteks adrenal, manifestasi neurologis dalam bentuk gangguan gaya berjalan, kejang muncul jauh lebih awal daripada tanda-tanda NN.

Pigmentasi kulit dan selaput lendir dicatat pada hampir semua anak - bentuk bebas pigmen jarang ditemukan pada HH sekunder. Pigmentasi dapat terjadi jauh lebih awal daripada manifestasi NN kronis lainnya. Kulit menjadi coklat muda, perunggu atau coklat keemasan.

Pigmentasi terutama terlihat di daerah genital anak laki-laki, puting kelenjar susu, bekas luka, sendi kecil, dan mukosa gusi. Penyamakan jangka panjang bisa menjadi sinyal pertama dari NH yang ada. Kadang-kadang area kulit berpigmen terletak di sebelah depigmented. Dengan perkembangan NN, pigmentasi ditingkatkan. Semakin cepat penyakit itu bermanifestasi, semakin banyak anak dalam perkembangan seksual dan fisik yang tertinggal dari teman sebayanya.

Dengan struktur organ genital yang salah (hermafrodit), perlu untuk mengecualikan berbagai varian insufisiensi adrenal kongenital.

Diagnostik

Gejala insufisiensi kardiovaskular pada anak (kolaps, syok), kurangnya efek dari terapi detoksifikasi dan penggunaan agen vasokonstriktor untuk penyakit akut pada anak-anak menunjukkan insufisiensi adrenal.

Selain memperhitungkan gejala klinis HH yang dijelaskan di atas, sejumlah metode laboratorium digunakan untuk diagnosis: penentuan tingkat hormon dan komposisi elektrolit darah, tingkat gula dalam darah. Penurunan natrium yang terisolasi merupakan karakteristik dari insufisiensi glukokortikoid, dan penurunan natrium dengan kadar kalium yang meningkat merupakan karakteristik insufisiensi mineralokortikoid.

Dalam studi profil hormonal dalam kasus HH akut, kadar kortison atau aldosteron (atau kedua hormon) dan darah yang terdeteksi terdeteksi 17-hidroksiprogesteron. Dengan HH primer, tingkat ACTH dalam darah meningkat, sementara dengan HTH sekunder menurun; 17-COP dan 17-ACS dalam urin juga berkurang.

Dari metode instrumental digunakan EKG (elektrokardiogram) untuk mendeteksi tanda-tanda hiperkalemia dan USG (ultrasonografi) kelenjar adrenal, yang memungkinkan untuk mengidentifikasi perkembangan kelenjar adrenal yang kurang berkembang, pendarahan di dalamnya.

Seharusnya dalam diagnosis memperhitungkan riwayat keluarga.

Untuk diagnosis dini HH, anak-anak berisiko harus diperiksa 2 kali setahun dan diamati oleh ahli endokrin. Selain pemeriksaan dan pemeriksaan laboratorium di atas, anak-anak tersebut diberikan tes khusus dengan ACTH. Sampel memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi reaksi cadangan dari kelenjar adrenal terhadap stres: jika selama tes tingkat kortisol di bawah 550 mmol / l - anak memiliki HH subklinis.

Di Rusia, sampel lain dengan pemberian tetrakozaktid intramuskular digunakan: tingkat kortisol ditentukan 12 jam kemudian dan satu hari setelah pemberian.

Perawatan

Perawatan HH akut dilakukan di unit perawatan intensif. Ditunjuk secara individual: terapi detoksifikasi, koreksi ketidakseimbangan elektrolit, dan hipoglikemia (kadar gula darah rendah), obat hormonal (hidrokortison atau prednison). Desoxycorticosterone acetate memiliki efek mineralokortikoid yang jelas.

Jika perlu, terapi anti-shock dilakukan. Perawatan dilakukan di bawah kontrol laboratorium yang konstan.

Dalam kasus HH akut sementara, yang terjadi selama infeksi karena pendarahan pada kelenjar adrenal, glukokortikoid, tergantung pada kondisi anak, digunakan dalam waktu singkat.

Perawatan HH kronis

Obat-obatan hormonal dengan tujuan penggantian digunakan seumur hidup.

Pada HH kronis primer, glukokortikoid dan mineralokortikoid digunakan. Dari glukokortikoid, hidrokortison paling sering digunakan untuk terapi penggantian, karena memiliki efek penekanan pertumbuhan efek samping yang paling tidak jelas.

Setelah penghentian pertumbuhan anak, hormon lain dengan durasi aksi yang lebih lama (Deksametason, Prednisolon) dapat diresepkan - dosis dipilih tergantung pada manifestasi klinis dan data laboratorium. Dosis glukokortikoid dikoreksi jika terjadi infeksi, stres, trauma, operasi.

Fludrokortison digunakan sebagai terapi pengganti dengan mineralokortikoid. Dalam dosis penyesuaian obat tidak diperlukan, karena produksi aldosteron dalam proses kehidupan bervariasi sangat sedikit.

Untuk bayi baru lahir dan bayi, penggunaan mineralokortikoid untuk mengkompensasi kekurangan aldosteron adalah kunci untuk perkembangan mental dan fisik mereka. Ketika HH primer dibutuhkan, garam harus ditambahkan ke makanan (0,5-1 sdt per hari).

Dengan sifat autoimun HH, pada awalnya dapat dibatasi hanya dengan menggunakan glukokortikoid, tetapi dengan memperparah proses lesi adrenal, perlu untuk menggabungkannya dengan resep Fludrocortisone. Dosis dipilih secara individual.

Pada latar belakang terapi penggantian, pengembangan krisis adrenal akut tidak dikecualikan:

• jika ada penyakit yang terjadi (terutama pada anak kecil);
• dengan penggunaan obat pengganti sesekali;
• dalam situasi stres (lebih sering pada anak yang lebih besar).

Untuk memastikan bantuan yang tepat waktu dan tepat jika terjadi krisis, disarankan untuk memakai gelang khusus untuk anak, yang menunjukkan penyakit, nama dan dosis obat yang diterima anak, nomor telepon dokter dan orang tua.

Kriteria untuk terapi pemeliharaan yang efektif dengan glukokortikoid adalah: kesejahteraan, berat badan normal anak dan tekanan darah normal, tidak ada gejala overdosis obat hormonal.

Jika anak tidak bertambah berat badan dan tekanannya tidak normal, maka harus dikombinasikan dengan obat mineralokortikoid - biasanya ini diperlukan dalam kasus NN kronis yang parah.

Kecukupan dosis Fludrocortisone dikonfirmasi oleh komposisi elektrolit darah yang normal. Dan dengan overdosis, edema muncul, irama jantung terganggu.

Dengan diagnosis yang tepat waktu dan perawatan yang tepat sepanjang hidup, tidak hanya ancaman terhadap kehidupan anak hilang, tetapi kondisi diciptakan untuk perkembangan normal.

Ringkasan untuk orang tua

Ketidakcukupan adrenal adalah kondisi serius yang dapat menjadi kelainan bawaan, dan berkembang pada banyak penyakit. Suatu kondisi yang mungkin berbahaya bagi kehidupan anak tidak selalu mudah didiagnosis. Diagnosis dini HH dan kepatuhan terhadap dosis obat yang diresepkan secara hati-hati membantu menghindari krisis dan memastikan efektivitas pengobatan.

Dokter mana yang harus dihubungi

Biasanya, insufisiensi adrenal dapat dicurigai oleh dokter anak yang mengamati anak. Di masa depan, pasien dirawat oleh ahli endokrin. Tergantung pada penyebab penyakit dan komplikasinya, mungkin perlu berkonsultasi dengan ahli saraf, ahli bedah saraf, dokter spesialis mata (menentukan bidang visual), seorang ahli jantung.

Hipokortikoidisme pada anak-anak

HYPOFUNCTION OF THE CEREBANCES OF ADRENALS (HYPOCORTICISM) DI ANAK-ANAK

Prinsip etiopatogenetik adalah dasar untuk klasifikasi hcnc (tabel 4.8).

Klasifikasi insufisiensi adrenal kronis

I. INSUFFICIENSI UTAMA DARI PENTING DARI ADHERENS

Hipoplasia kongenital korteks adrenal

Autosomal resesif (gen terlokalisasi pada kromosom 21) atau tipe pewarisan terkait-X

Defisiensi kortikosteron methyloxidase tipe I dan II, mode pewarisan autosom resesif

Cacat oksidasi asam lemak rantai panjang. Ketidakcukupan adrenal dikombinasikan dengan kerusakan pada sistem saraf pusat. Warisan terkait dengan kromosom X.

Kekurangan glukokortikoid terisolasi keluarga

Reseptor yang rusak untuk kortikotropin. Warisan resesif autosom.

Sindrom Allgrov (Allgrov)

Insufisiensi adrenal dikombinasikan dengan akalasia dari departemen kardial lambung, tidak adanya air mata dan gangguan otonom lainnya.

Lesi destruktif pada kelenjar adrenalin

Adrenalitis autoimun yang diisolasi atau dikombinasikan dengan penyakit lain yang berasal dari autoimun, infeksi (TBC, sifilis, mikosis), perdarahan, amiloidosis, metastasis tumor ganas.

Ii. INSUFISIENSI SEKUNDER ATAS INTI DARI ADHER

Defisiensi Kortikotropin Terisolasi

Cacat bawaan dalam sintesis kortikotropin atau reseptor untuk kortikoliberin

Sama halnya dengan pelanggaran hormon hipofisis lainnya (Bab 1).

Kerusakan yang merusak kelenjar pituitari

Tumor, pendarahan, infeksi, hipofisitis autoimun.

Iii. Insufisiensi tersier dari korteks adrenal

Defisiensi Kortikoliberin Terisolasi

Cacat bawaan dalam sintesis kortikoliberin

Beberapa insufisiensi hipotalamus

Hal yang sama dikombinasi dengan pelanggaran hormon hipotalamus lainnya (Bab 1).

Kerusakan yang merusak pada hipotalamus

Tumor, pendarahan, infeksi.

Iv. PELANGGARAN PENERIMAAN HORMON STEROID

Cacat reseptor mineralokortikoid, autosom resesif, dan tipe pewarisan dominan autosom.

V. INSUFISIENSI IATROGENIK DARI PENDUDUKAN ADHERENS

Konsekuensi dari penghapusan kortikotropinoma, efek dari penghapusan glukokortikosteroma, mengambil adrenostatik (chloditan, aminoglutethimide, ketoconazole), konsekuensi dari penarikan tiba-tiba glukokortikoid atau obat lain yang menghambat sekresi ACTH (medroksiprogesteron, aseton cyproterone asetat)

Dengan lesi yang berbeda pada korteks adrenal, sintesis steroid dipengaruhi secara tidak merata. Ini mengarah pada polimorfisme klinis sindrom HNC. Ada empat opsi klinis untuk perjalanan HNCN:

Gambaran klinisnya disajikan pada tabel 4.9.

Manifestasi klinis dari berbagai pilihan HNK

hipoplasia korteks adrenal,

adrenoleukodystrophy, mengakuisisi HKNN

Sindrom defisiensi GLA terisolasi keluarga

Biasanya (> 90%)

Hampir semua pasien

Sebagai aturan (80-90%)

Hampir semua pasien

mungkin anoreksia

-Cortisone Acetate 25-50 mg / m 2

-Prednisolon 4-10 mg / m 2

- 9-fluorocortisone hingga 1 g 180-300 μg / m 2

1-3 g. 70-100 mcg / m 2

3-14 liter. 25-50 μg / m 2

-Retabolil 0,5-1 mg / kg

6-8 jam, dosis harian 50%

Enterally, 1-2 kali (pagi dan sore)

2-3 suntikan intramuskular dengan interval 1-1,5 bulan setiap tahun sebelum pubertas

Dosis kontrol kecukupan

Normalisasi ACTH plasma

Normalisasi gangguan elektrolit

Normalisasi perkembangan fisik, tingkat osifikasi

Ketika overdosis - tanda-tanda hiperkortisolisme eksogen

Dengan overdosis hipertensi arteri, hipokalemia

Virilisasi pada anak perempuan; dengan overdosis

percepatan osifikasi

Metode pengobatan tambahan tergantung pada etiologi HNC. Jadi dengan TBC adrenal, pengobatan anti-TBC adalah wajib. Dalam kasus adrenoleukodistrofi, prognosis diet khusus dan persiapan asam lemak tak jenuh ganda (gliserol trioleat, "minyak Lorenzo") agaknya dapat meningkatkan prognosis.

Dalam setiap situasi yang menekan (penyakit penyerta, cedera, operasi, beban psikogenik), perlu untuk meningkatkan dosis obat glukokortikoid enteral sebanyak 1,5-2 kali (untuk penyakit parah, operasi - hingga 3-5 kali), jika perlu, beralih ke rute parenteral pemberian glukokortikoid..

Kekurangan glukokortikoid terisolasi. Lakukan terapi penggantian seumur hidup dengan obat glukokortikoid. Dosis, rejimen, terapi kontrol - mirip dengan total HNKN (tabel 4.12.). Juga diperlukan penyesuaian dosis glukokortikoid dalam situasi stres.

Insufisiensi mineralokortikoid yang terisolasi. Ketika hypoaldosteronism menghabiskan terapi penggantian seumur hidup dengan obat-obatan mineralokortikoid (tabel 4.12.). Dengan pseudohypoaldosteronism, terapi hormon tidak efektif. Pada 1 tahun kehidupan, subsidi enteral natrium klorida diperlukan (0,5-1 g per hari), jika perlu - koreksi infus gangguan elektrolit.

Bentuk HNKN sekunder dan tersier. Penggunaan obat-obatan ACTH secara teknis tidak nyaman (kebutuhan untuk injeksi setiap hari) dan dapat disertai dengan perkembangan resistensi karena sintesis antibodi. Oleh karena itu, obat glukokortikoid digunakan dalam dosis rendah (hidrokortison 20 mg / m2, kortison asetat 25 mg / m2, prednisolon 5 mg / m2) 3 kali lipat: 6-8 jam 50%, 14-15 jam 25%, 21-23 jam, 25% dari dosis harian. Untuk menilai kecukupan terapi dengan hidrokortison atau kortison, Anda dapat menggunakan penentuan tingkat kortisol dalam darah (optimal untuk tetap dekat dengan batas atas batas usia). Dalam pengobatan prednison, kontrol hormonal tidak informatif, dosisnya dipilih secara klinis, dengan tidak adanya, di satu sisi, gejala CNPC, dan di sisi lain, oleh hiperkortisme eksogen. Dalam pengobatan bentuk pusat HNC, penyesuaian dosis glukokortikoid juga diperlukan dalam situasi stres.

Hiperkortikoidisme dan hipokortisisme pada anak-anak

Hipersekresi glukokortikoid mungkin primer, disebabkan oleh aelus kecil atau hiperplasia nodular pada korteks, adenoma atau neoplasma adrenal ganas, dan sekunder. Gejala yang terakhir terjadi ketika ACTH disekresikan secara berlebihan oleh adenohipofisis atau sekresi ektopik ACTH oleh tumor non-hipofisial (dari sel krista neural atau sel pulau di thymoma, nephroblastoma, dll.) Gambaran klinis ditentukan oleh glukokortikoid yang dikeluarkan oleh kelebihan anak. Pertimbangkan gejala utama hipokortisisme dan hiperkortisolisme pada anak.

Hiperkortikoidisme pada anak-anak

Kelebihan glukokortikoid mungkin disebabkan oleh terapi glukokortikoid (sindrom obat Itsenko-Cushing). Pada hiperkortisisme sekunder, hiperplasia difus bilateral korteks adrenal terbentuk karena hiperproduksi ACTH yang terkait dengan adenoma hipofisis (penyakit Itsenko-Cushing), atau tumor yang mensekresi ACTH ektopik (sindrom ACTH ektopik).

Pada saat yang sama, anak-anak mengembangkan gejala-gejala seperti kelemahan, kelelahan, hipotrofi otot-otot ekstremitas, retardasi pertumbuhan. Ditandai dengan meningkatnya nafsu makan, obesitas dengan penumpukan lemak yang dominan pada wajah ("wajah berbentuk bulan" dengan pipi yang cerah di pipi) dan di leher ("leher kerbau"), leher, di atas tulang selangka, di punggung dan perut. Pada kulit perut, dada, paha dan pundak ada pita pengikat (stretch mark) berwarna ungu atau ungu dan hipertrikosis.

Gejala-gejala seperti hiperkortisolisme muncul: osteoporosis, keterlambatan usia tulang, hipertensi berkembang, toleransi glukosa terganggu. Leukositosis, limfopenia, eosinopenia, eritrositosis, kecenderungan peningkatan koagulasi darah, alkalosis hipokalemik, hiperkolesterolemia terdeteksi dalam darah.

Hipokortikoidisme pada anak-anak

Hipokortikoidisme adalah penurunan fungsi korteks adrenal (adrenal insufficiency).

Insufisiensi adrenal kronis

Ini dimanifestasikan oleh gejala-gejala hipokortisisme seperti: kelemahan umum, kelelahan, keterlambatan perkembangan, anoreksia, penurunan berat badan, hipoglikemia, kadang-kadang mual, muntah, tinja longgar, sakit perut, hipotensi arteri.

1. Dalam insufisiensi adrenal kronis primer, hiperpigmentasi kulit dan selaput lendir dicatat (konsekuensi dari peningkatan sekresi ACTH), peningkatan kebutuhan garam, hiponatremia dan hiperkalemia (karena defisiensi aldosteron).
2. Pada insufisiensi adrenal kronis sekunder, gejala-gejala ini tidak ada, dengan pengecualian hiponatremia pengenceran.

Insufisiensi adrenal kronis bawaan

Insufisiensi adrenal kronis kongenital primer paling sering terjadi pada anak-anak dengan defek pada enzim steroidogenesis, jarang dengan hipoplasia adrenal. Disfungsi bawaan dari korteks adrenal adalah sekelompok penyakit keturunan (p) di mana biosintesis kortisol di korteks adrenal terganggu karena cacat pada salah satu enzim atau transportasi protein. Penurunan sintesis kortisol menyebabkan hiperproduksi ACTH, yang mengarah ke hiperplasia korteks adrenal dan akumulasi metabolit sebelum tahap steroidogenesis yang rusak. Ada 5 varian disfungsi bawaan dari korteks adrenal, dengan manifestasi yang berbeda pada anak-anak (Tabel).

Meja Pilihan klinis untuk disfungsi korteks adrenal kongenital

Defisiensi protein steroidogenik STAR (hiperplasia adrenal lipoid kongenital)

Sindrom kehilangan garam

Hermafroditisme laki-laki palsu

Bentuk klasik: sindrom kehilangan garam, hermafroditisme palsu pria dan wanita Bentuk non-klasik: adrenarke dini, gangguan menstruasi, hirsutisme, jerawat, infertilitas

Kekurangan 21hidroksilase (gen CYP2I)

Bentuk klasik: sindrom kehilangan garam, hermafroditisme betina palsu (virilisasi prenatal) Bentuk non-klasik: adrenarke dini, gangguan menstruasi, hirsutisme, jerawat, infertilitas

Kegagalan 11 hidroksilase (gen CYP11B1)

Bentuk klasik: hermafroditisme betina palsu (virilisasi prenatal), hipertensi arteri

Bentuk non-klasik: adrenarke prematur, gangguan menstruasi, hirsutisme, jerawat, infertilitas

Kekurangan 17-hidroksilase (gen CYP17)

Hermafroditisme jantan palsu Perkembangan seksual tertunda (pada anak perempuan) Hipertensi

Insufisiensi adrenal kronis kongenital sekunder terjadi karena patologi kongenital adenohipofisis atau hipotalamus.

Hipokortisisme primer yang didapat (penyakit Adzison) saat ini paling sering berkembang sebagai akibat kerusakan autoimun pada korteks adrenal (autoimun adrenalitis). Kondisi ini mungkin merupakan komponen dari sindrom poliglandular autoimun tipe I (sindrom Blizzard) atau II (sindrom Schmidt), dan dapat dikaitkan dengan proses TB bilateral di kelenjar adrenal, serta histoplasmosis. Penyebab langka dari insufisiensi adrenal kronis termasuk penyakit Volman (penyakit keturunan dari akumulasi lipid), adrenoleukodistrofi (penyakit keturunan yang disebabkan oleh gangguan oksidasi asam lemak), amiloidosis, metastasis tumor, dll.

Bentuk sekunder dari insufisiensi adrenal kronis yang didapat (defisiensi ACTH atau kortikoliberin) mungkin merupakan hasil dari pengobatan jangka panjang dengan glukokortikoid, kerusakan pada adenohipofisis atau hipotalamus pada trauma tengkorak, setelah operasi atau iradiasi, pada tumor, infeksi, dll.

Ketidakcukupan adrenal akut

Hipokortisisme pada anak dalam bentuk akut ditandai dengan kondisi umum yang parah pada pasien, kelemahan parah, adynamia, anoreksia, muntah, nyeri perut, tinja yang longgar, peningkatan sesak napas, sianosis, penurunan tekanan darah, nadi lemah, dan dalam beberapa kasus kejang, kehilangan kesadaran, hilangnya pembuluh darah.

Insufisiensi adrenal akut dapat berkembang dengan kerusakan bilateral pada korteks adrenal dalam perdarahan karena cedera lahir, trombosis atau emboli vena, DIC. Infark hemoragik dari kelenjar adrenal sering terjadi pada latar belakang infeksi parah, terutama etiologi meningokokus, pneumokokus atau streptokokus. Perdarahan akut pada kelenjar adrenal dapat di bawah tekanan, operasi besar, sepsis, luka bakar, pengobatan dengan antikoagulan, pada pasien dengan infeksi HIV.

Insufisiensi adrenal akut dapat terjadi ketika penghentian pengobatan secara tiba-tiba dengan glukokortikoid ("sindrom penarikan"), serta pada anak-anak dengan hiperkortisme setelah adrenalektomi bilateral.

4.5. Hipokortisme

Insufisiensi adrenal (HH, insufisiensi korteks adrenal, hipokortisisme) adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan oleh sekresi hormon korteks adrenal yang tidak mencukupi sebagai akibat disfungsi satu atau beberapa hubungan dari sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal (Tabel 4.5). HH dibagi menjadi primer, yang merupakan hasil dari penghancuran korteks adrenal itu sendiri, dan sekunder (hipotalamus-hipofisis), yang dihasilkan dari kurangnya sekresi ACTH oleh adenohipofisis. Dalam praktik klinis, insufisiensi adrenal kronis primer yang paling umum (95% kasus) (1-HNN). Penyakit yang disebabkan oleh proses destruktif pada kelenjar adrenalin pertama kali dideskripsikan pada tahun 1855 oleh dokter Inggris Thomas Addison (1793-1860). Hipokortisisme primer etiologi autoimun dan tuberkulosis disebut sebagai penyakit Addison.

Hipokortisisme primer (1-HH): autoimun adrenalitis, tuberkulosis, adrenoleukodistrofi

Hipokortisisme sekunder (2-HH): tumor dan proses destruktif lainnya dari wilayah hipotalamus-hipofisis

Kekurangan aldosteron dan kortisol, kehilangan natrium, dehidrasi, perubahan elektrolit, kapasitas adaptasi tubuh berkurang

1-HH bertemu dengan frekuensi 40-60 kasus baru per tahun per 1 juta orang dewasa

Manifestasi klinis utama

Hiperpigmentasi *, hipotensi *, penurunan berat badan, kelemahan umum, dispepsia * (mual, muntah, diare), kecanduan makanan asin *

Kortisol, ACTH, aldosteron, renin, kalium, natrium, tes dengan ^ "^ ACTH, tes dengan insulin hipoglikemia. Diagnosis etiologis: antibodi terhadap P450s21, tingkat asam lemak rantai panjang, tuberkulosis paru

Penyebab lain melasma (hemochromatosis, intoksikasi, chloasma, dll.), Penurunan berat badan, hipotensi

* Gejalanya hanya 1-HH.

Terapi substitusi dengan obat-obatan corgicosteroid

Baik ketika pasien fokus pada penyakit dan tidak ada episode overdosis glukokortikoid yang sering. Merugikan dengan adrenoleukodystrophy

Penyebab utama l-XHN adalah:

Penghancuran autoimun pada korteks adrenal (adrenalitis autoimun) (98% kasus). Dalam darah sebagian besar pasien, antibodi terhadap enzim 21-hydroxysease (P450c21) terdeteksi. Selain itu, 60-70% pasien mengembangkan penyakit autoimun lain, paling sering tiroiditis autoimun. Genesis autoimun 1-CNN adalah komponen sindrom poliglandular autoimun (lihat paragraf 9.1).

Tuberkulosis adrenal (1-2%) terjadi karena penyebaran mikobakteri secara hematogen. Sebagian besar pasien menderita TBC paru-paru.

Adrenoleukodystrophy (ALD) (1-2%) adalah penyakit resesif terkait-X, yang mewarisi cacat dalam sistem enzim yang bertukar asam lemak rantai panjang, yang mengakibatkan akumulasi mereka dalam materi putih dari sistem saraf pusat dan korteks adrenal, yang mengarah pada perubahan distrofik. Secara fenotip, ALD bervariasi dari bentuk neurodegeneratif yang parah hingga kondisi yang gambaran klinisnya didominasi oleh 1-HNN.

Penyebab yang jarang (koagulopati, infark hemoragik berulang dari kelenjar adrenal (sindrom Waterhouse-Frideriksen), metastasis tumor, adrenalektomi bilateral, kompleks terkait HIV. Penyebab utama hipokortikisme sekunder adalah berbagai tumor dan proses destruktif pada heartflame, dan lain-lain yang terkait dengan berbagai kasus. Krisis), dalam banyak kasus, memiliki alasan yang sama dengan kronis dan merupakan dekompensasi.

Pada hipokortisisme primer, akibat kerusakan lebih dari 90% kulit kedua kelenjar adrenal, defisiensi aldosteron dan kortisol terbentuk. Defisiensi aldosteron menyebabkan hilangnya natrium, retensi kalium (hiperkalemia) dan dehidrasi progresif. Konsekuensi dari gangguan air dan elektrolit adalah perubahan pada sistem kardiovaskular dan pencernaan. Kekurangan kortisol menyebabkan penurunan kapasitas adaptif organisme, penurunan proses glukoneogenesis dan sintesis glikogen. Dalam hal ini, 1-CNI bermanifestasi dengan latar belakang berbagai tekanan fisiologis (infeksi, cedera, dekompensasi komorbiditas). Mekanisme umpan balik negatif dari kortisol mengarah pada peningkatan produksi ACTH dan pendahulunya, proopiomelanocortin (POMC). Sebagai hasil dari proteolisis yang terakhir, selain ACTH, hormon perangsang melanosit (MSH) juga terbentuk. Jadi, dalam hal hipokortisisme primer, sejajar dengan kelebihan ACTH, kelebihan MSH terbentuk, yang menyebabkan gejala 1-HNN yang paling mencolok - hiperpigmentasi kulit dan selaput lendir.

Karena fakta bahwa produksi aldosteron oleh korteks adrenal terjadi hampir secara independen dari efek ACTH, dengan hipokortisisme sekunder karena kurangnya ACTH, ada kekurangan kortisol saja, dan produksi aldosteron tetap. Inilah yang menentukan fakta bahwa hipokortisisme sekunder memiliki arah yang relatif lebih ringan dibandingkan dengan yang primer.

Hipokortikoidisme primer terjadi dengan frekuensi 40-60 kasus baru per tahun per 1 juta orang dewasa. Prevalensi hipokortisisme sekunder tidak diketahui.

Gejala klinis utama hipokortisisme primer (penyakit Addison) adalah:

Hiperpigmentasi kulit dan selaput lendir. Tingkat keparahan hiperpigmentasi sesuai dengan tingkat keparahan dan durasi proses. Pada awalnya, bagian tubuh yang terbuka yang paling terkena sinar matahari menjadi gelap - wajah, leher, tangan, dan tempat-tempat yang biasanya lebih banyak berpigmen (puting susu, skrotum, alat kelamin luar) menjadi gelap (Gbr. 4.12). Hiperpigmentasi tempat gesekan dan selaput lendir yang terlihat adalah nilai diagnostik yang bagus. Hiperpigmentasi garis-garis palmar, yang menonjol dengan latar belakang yang relatif terang dari jaringan sekitarnya, disertai dengan penggelapan situs gesekan dengan pakaian, kerah, ikat pinggang. Warna kulit dapat bervariasi dari berasap, perunggu (penyakit perunggu), warna cokelat, kulit kotor, hingga hiperpigmentasi difus yang parah. Hiperpigmentasi selaput lendir bibir, gusi, pipi, langit-langit lunak dan keras cukup spesifik, tetapi tidak selalu dinyatakan. Tidak adanya melasma adalah argumen yang agak serius terhadap diagnosis 1-HNN, namun, ada beberapa kasus yang disebut "addisonisme putih," ketika hiperpigmentasi hampir tidak ada. Pada latar belakang hiperpigmentasi, bintik-bintik tidak berpigmen (vitiligo) sering ditemukan pada pasien. Ukurannya berkisar dari kecil, nyaris tak terlihat, hingga besar, dengan kontur tidak beraturan, yang menonjol jelas dengan latar belakang gelap umum. Vitiligo adalah karakteristik khusus untuk genesis autoimun 1-HNN.

Melangsingkan Tingkat keparahannya berkisar dari sedang (3-6 kg) hingga signifikan (15-25 kg), terutama ketika awalnya kelebihan berat badan.

Kelemahan umum, asthenia, depresi, penurunan libido. Kelemahan umum berkembang dari kehilangan kinerja yang ringan sampai tuntas. Pasien mengalami depresi, lamban, tidak emosional, mudah tersinggung, setengah dari mereka didiagnosis menderita gangguan depresi.

Hipotensi mungkin awalnya hanya bersifat ortostatik; pasien sering melaporkan kondisi pingsan yang dipicu oleh berbagai tekanan. Deteksi hipertensi arteri pada pasien adalah argumen yang kuat terhadap diagnosis insufisiensi adrenal, walaupun jika 1-CNI telah berkembang dengan latar belakang hipertensi sebelumnya, tekanan darah mungkin normal.

Gangguan pencernaan. Yang paling sering diamati adalah nafsu makan yang buruk dan nyeri difus di epigastrium, diare dan konstipasi yang berganti-ganti. Dengan dekompensasi yang parah penyakit muncul mual, muntah, anoreksia.

Kecanduan makanan asin dikaitkan dengan hilangnya sodium secara progresif. Dalam beberapa kasus, ia menggunakan garam dalam bentuk murni.

Hipoglikemia dalam bentuk serangan tipikal praktis tidak terjadi, tetapi dapat dideteksi oleh penelitian laboratorium.

Gambaran klinis hipokortisisme sekunder dibedakan dengan tidak adanya hiperpigmentasi dan simptomatologi yang terkait dengan defisiensi aldosteron (hipotensi, kecanduan makanan asin, dispepsia). Di garis depan adalah gejala yang kurang spesifik, seperti kelemahan umum dan serangan hipoglikemia, yang digambarkan sebagai episode perasaan tidak enak beberapa jam setelah makan.

Gambaran klinis insufisiensi adrenal akut

(krisis addisonic) diwakili oleh gejala yang kompleks, prevalensinya dapat dibagi menjadi tiga bentuk klinis:

Bentuk kardiovaskular. Dalam varian ini, fenomena ketidakcukupan sirkulasi akut mendominasi: pucat wajah dengan akrosianosis, ekstremitas dingin, hipotensi berat, takikardia, nadi filamen, anuria, kolaps.

Bentuk gastrointestinal. Dalam simtomatologi, itu mungkin menyerupai infeksi racun makanan atau bahkan keadaan perut akut. Nyeri perut spasmodik, mual, muntah yang tidak terkendali, diare, perut kembung mendominasi.

Bentuk neuropsik. Sakit kepala, gejala meningeal, kejang, gejala fokal, delirium, lesu, pingsan mendominasi.

1. Konfirmasi hipokortisisme laboratorium. Hiperkalemia, hiponatremia, leukopenia, limfositosis, penurunan kadar kortisol dan aldosteron, kadar ACTH yang tinggi dan renin adalah karakteristik dari 1-CNI. Seperti yang disebutkan, penentuan informatif tingkat dasar kortisol terbatas. Diagnosis laboratorium l-XHH didasarkan pada tes dengan 1_24 ACTH (synacthene)., 24 ACTH diberikan secara intravena dengan dosis 250 mcg, atau secara intramuskular dengan dosis 500-1000 mcg (synacthen depot). Dalam kasus pertama, tingkat kortisol diperkirakan dalam 60 menit, dalam detik - dalam 8-12 jam. Jika tingkat kortisol pada latar belakang stimulasi melebihi 500 mmol / l, diagnosis 1-CNI dapat dikecualikan.

2. Diagnosis etiologi. Penanda untuk genesis autoimun 1-XHN adalah antibodi kP450s21. Adrenoleukodistrofi ditandai dengan peningkatan kadar asam lemak rantai panjang dalam darah (C24: 0 - C26: 0), serta perubahan yang cukup spesifik yang terdeteksi oleh MRI otak dan sumsum tulang belakang (demielinisasi simetris yang melibatkan corpus callosum dan materi putih periiviprik periventrikular). Ketika 1-hnn asal tuberkulosis hampir selalu terungkap perubahan di paru-paru.

Konfirmasi hipokortisisme laboratorium. Untuk tujuan ini, tes dilakukan dengan hipoglikemia insulin, yang biasanya mengarah pada pelepasan ACTH yang signifikan oleh kelenjar hipofisis dan peningkatan produksi kortisol selanjutnya. Insulin kerja pendek diberikan pada perut kosong dengan dosis 0,1-0,2 U / kg; jika hipoglikemia tidak tercapai, dosis insulin ditingkatkan. Terhadap latar belakang hipoglikemia, darah diambil untuk menentukan tingkat kortisol; jika yang terakhir melebihi 500 nmol / l, HH dapat dikecualikan. Sampel dikontraindikasikan pada pasien usia lanjut dengan patologi kardiovaskular.

Diagnosis etiologi. Penyebab hipokortisisme sekunder, sebagai suatu peraturan, jelas dari data anamnestik (adenoma hipofisis, pembedahan pada hipofisis, dll.). Jika perlu, MRI kelenjar pituitari dilakukan.

Penyebab lain melasma (hemochromatosis, scleroderma, chloaz ma, intoksikasi (arsenik, perak), sindrom malabsorpsi, sindrom Peutz-Jagers, penurunan berat badan (tirotoksikosis, tumor, dll.), Hipotensi, gangguan dispepsia.

Termasuk terapi penggantian seumur hidup dengan obat kortikosteroid. Setelah diagnosis, dalam banyak kasus, pengobatan dimulai dengan hidrokortison intramuskular atau intravena (100-150 mg / hari untuk 2-3 suntikan). Efek positif yang diucapkan dari terapi hidrokortison adalah bukti penting dari kebenaran diagnosis yang ditetapkan. Setelah stabilisasi kondisi pasien dengan 1-HNN, terapi pemeliharaan ditentukan: kombinasi obat dengan aktivitas gluko-dan mineralokortikoid (Tabel 4.6).

Tab. 4.6. Terapi penggantian untuk insufisiensi adrenal kronis

Dosis, cara pemberian

Hidrokortison: 10-20 mg di pagi hari, 5-10 mg di sore hari atau

Prednisolon: 5 mg di pagi hari, 2,5 mg

M dan Neralokorty Koid

Fludrokortison: 0,05-0,1 mg di pagi hari

Untuk meniru ritme sirkadian produksi kortisol 2 /₃ dosis glukokortikoid biasanya diberikan di pagi hari, dan 1/3 dari dosis saat makan siang. Kecukupan terapi berhubungan dengan regresi bertahap hiperpigmentasi, kesejahteraan normal dan tekanan darah, dan tidak ada edema. Untuk penyakit menular, dosis hidrokortison harus ditingkatkan 2-3 kali; pada penyakit demam parah, Anda mungkin perlu beralih ke suntikan hidrokortison. Sebelum berbagai prosedur medis invasif (pencabutan gigi, gastroskopi, dll.), Suntikan tunggal 50-100 mg hidrokortison diperlukan. Kekhasan terapi penggantian pada hipokortisisme sekunder adalah tidak adanya kebutuhan untuk mengelola fludrokortison, dengan pengecualian pada kasus terisolasi hipotensi berat.

Pengobatan insufisiensi adrenal akut didasarkan pada prinsip-prinsip dasar berikut:

■ Terapi rehidrasi: larutan isotonik dalam volume 2-3 liter pada hari pertama dikombinasikan dengan larutan glukosa 10-20%.

Terapi penggantian hidrokortison masif: 100 mg IV, lalu setiap 3-4 jam, 50-100 mg IV / IM. Ketika kondisi pasien stabil, dosis dikurangi menjadi pemeliharaan. Dengan tidak adanya hidrokortison, misalnya, pada saat pengiriman pasien ke klinik, dimungkinkan untuk menetapkan dosis prednison yang setara.

Terapi simtomatik penyakit bersamaan yang menyebabkan dekompensasi CNN (paling sering terapi antibakteri penyakit menular).

Durasi dan kualitas hidup pasien yang berorientasi pada penyakit mereka, yang, jika perlu, dapat secara memadai mengubah dosis glukokortikoid dalam kasus penyakit bersamaan yang tidak memiliki efek overdosis kortikosteroid, sedikit berbeda dari yang normal. Prognosisnya memburuk dengan perkembangan penyakit autoimun yang terjadi bersamaan. Prognosis untuk kodistrofi adrenal buruk dan ditentukan oleh kecepatan proses demielinasi dalam SSP, dan bukan oleh hipokortisisme. Kematian akibat insufisiensi supra-ginjal akut dapat mencapai 40-50%.

4.6. Disfungsi bawaan dari korteks adrenal

Disfungsi bawaan dari korteks adrenal (VDKN, sindrom adrenogenital) adalah sekelompok gangguan autosom yang diturunkan secara resesif dari sintesis kortikosteroid. Lebih dari 90% dari semua kasus CDMA disebabkan oleh defisiensi 21-hidroksilase (P450s21). Bentuk-bentuk VDKN yang tersisa jarang terjadi.

Tab. 4.7. Disfungsi bawaan dari korteks adrenal (defisiensi P450s21)

Mutasi gen P450c21, pewarisan resesif autosom

Mengurangi produksi kortisol dan aldosteron, hiperproduksi ACTH, dan androgen adrenal

Prevalensi varian klasik di antara orang Eropa adalah sekitar 1 dari 14.000 bayi baru lahir; secara signifikan lebih tinggi di antara negara-negara individu

Manifestasi klinis utama

Bentuk seperti solter: pseudo-hermafroditisme wanita, perkembangan seksual dini pada anak laki-laki dalam kombinasi dengan gejala kekurangan adrenal (dehidrasi, hipotensi, gangguan elektrolit).

Bentuk viril sederhana: serupa, tetapi kekurangan supra-chechnik (defisiensi aldosteron) tidak ada

Bentuk post-pubertas (non-klasik): girsuisme, jerawat, oligomenorea, infertilitas

17-hidroksiprogesteron (17-OHPg) T, DEAT, dan-rospendionT, ACTH, renint, Nai, CT; uji c 1_24 ACTH dengan penentuan tingkat 17-OHPg. Skrining neonatal dilakukan di sejumlah negara.

Tumor gonad dan kelenjar adrenal yang memproduksi androgen, pubertas prematur asal lain, sindrom ovarium polikistik, peningkatan fisiologis pada level 17-OHPg (kehamilan)

Dalam bentuk klasik: terapi penggantian dengan glukokortikoid, dalam kasus baterai - dalam kombinasi dengan fludrokortison. Dalam bentuk pasca-pubertas, pengobatan diresepkan untuk cacat kosmetik (jerawat, hirsutisme) dan pengurangan kesuburan: 0,25-0,5 mg deksametason di malam hari dan / atau antiandrogen (cyproterone)

Dalam bentuk klasik, baik dalam hal adaptasi psikososial dan kesuburan dengan diagnosis tepat waktu, terapi penggantian yang memadai, implementasi tepat waktu dari genital plasty eksternal.

Gen untuk enzim P450c21 terletak di lengan pendek kromosom 6. Ada dua gen: gen aktif CYP21-B, yang menyandi P450c21, dan pseudogen tidak aktif CYP21-A. Gen-gen ini sebagian besar homolog. Kehadiran urutan DNA homolog dekat gen pengkode sering menyebabkan gangguan perkawinan dalam meiosis dan, sebagai akibatnya, konversi gen (pergerakan fragmen gen aktif menjadi pseudogen), atau penghapusan sebagian gen indera. Dalam kedua kasus, fungsi gen aktif terganggu. Pada kromosom 6, di sebelah gen CYP21 adalah gen HLA yang diwariskan secara koden, sehingga semua saudara yang homozigot akan memiliki haplotipe HLA yang identik.

Esensi patogenetik dari WDCN adalah penghambatan produksi beberapa kortikosteroid sementara secara bersamaan meningkatkan produksi yang lain karena kekurangan satu atau enzim lain yang menyediakan salah satu tahapan steroidogenesis. Sebagai akibat dari kekurangan P450c21, proses transisi 17-hidroksiprogesteron menjadi 11-deoksikortisol dan progesteron menjadi deoksikortikosteron terganggu (Gbr. 4.13).

Jadi, tergantung pada keparahan defisiensi enzim, defisiensi kortisol dan aldosteron berkembang. Mekanisme umpan balik negatif merangsang produksi ACTH, yang efeknya pada korteks adrenal menyebabkan hiperplasia dan stimulasi sintesis kortikosteroid "di atas blok", yaitu. steroidogenesis bergeser ke arah sintesis androgen berlebih. Hiperandrogenisme dari genesis adrenal berkembang. Fenotip klinis ditentukan oleh tingkat aktivitas gen CYP21-B yang termutasi. Dengan kehilangannya yang lengkap, versi sindrom kehilangan garam berkembang, di mana sintesis glukokortikoid dan mineralokortikoid terganggu. Sambil mempertahankan aktivitas enzim sedang, kekurangan mineralokortikoid tidak berkembang karena fakta bahwa kebutuhan fisiologis untuk aldosteron sekitar 200 kali lebih rendah dari pada kortisol. Ada 3 opsi untuk kekurangan P450c21:

Kekurangan P450s21 dengan sindrom kehilangan garam;

bentuk viril sederhana (kekurangan P450s21 tidak lengkap);

bentuk non-klasik (post pubertal).

Prevalensi VDCH sangat bervariasi di antara berbagai negara. Di antara perwakilan ras Eropa, prevalensi varian klasik (soliter dan sederhana) dari kekurangan P450c21 adalah sekitar 1 dari 14.000 bayi baru lahir. Secara signifikan lebih tinggi daripada di Yahudi (non-klasik

defisit P450c21 mencapai 19% dari Yahudi Ashkenazi). Di antara orang Eskimo Alaska, prevalensi defisiensi P450c21 klasik adalah 1 dari 282 bayi baru lahir.

Kekurangan bentuk soliter P450s21

1. Kelebihan androgen, mulai dari tahap awal perkembangan janin, pada bayi perempuan yang baru lahir menyebabkan struktur interseksual genitalia eksternal. <женский псевдо­гермафродитизм). Выраженность изменений варьирует от простой гипертрофии клитора до полной маскулинизации гениталий: пени-сообразный клитор с экстензией отверстия уретры на его головку (рис. 4.14). Строение внутренних гениталий у плодов с женским генотипом при ВДКН всегда нормальное. У мальчиков отмечаются увеличение размеров пениса и гиперпигментация мошонки. При отсутствии лечения в постнатальном периоде происходит быстрое прогрессирование вирилизации. Быстро закрываются зоны роста костей, в результате чего у взрослых больных, как правило, отмеча­ется низкорослость. У девочек при отсутствии лечения определяется первичная аменорея, связанная с подавлением гипофизарно-яични-ковой системы избытком андрогенов.

2. Insufisiensi adrenal (defisiensi aldosteron dan kortisol) dimanifestasikan oleh gejala-gejala seperti mengisap lambat, muntah, dehidrasi, asidosis metabolik, meningkatkan adinamia. Perubahan elektrolitik dan karakteristik dehidrasi HH sedang berkembang. Gejala-gejala ini dalam kebanyakan kasus bermanifestasi antara minggu ke-2 dan ke-3 setelah melahirkan. Salah satu manifestasi defisiensi glukokortikoid adalah hiperpigmentasi progresif.

Bentuk viril sederhana dari defisiensi P450c21 berkembang karena defisiensi enzim sedang, sedangkan sindrom kehilangan garam (insufisiensi adrenal) tidak berkembang. Tetapi kelebihan androgen yang diucapkan, mulai dari periode prenatal, menentukan manifestasi virilisasi yang dijelaskan di atas.

Tidak ada virilisasi genitalia eksterna dan tanda-tanda insufisiensi supra-ginjal. Gambaran klinis sangat bervariasi. Paling sering, bentuk sindrom ini didiagnosis pada wanita usia reproduksi dengan pemeriksaan yang ditargetkan untuk oligomenore (50% pasien), infertilitas, hirsutisme (82%), jerawat (25%). Dalam beberapa kasus, manifestasi klinis dan penurunan kesuburan praktis tidak ada.

Penanda utama defisiensi P450c21 adalah prekursor kortisol tingkat tinggi - 17-hidroksiprogesteron (17-OHPg). Biasanya, tidak melebihi 5 nmol / l. Tingkat 17-OHPg lebih dari 15 nmol / l mengkonfirmasi kekurangan P450c21. Pada kebanyakan pasien dengan bentuk VDKH klasik, level 17-OHPg melebihi 45 nmol / l. Pada tingkat batas 17-OHPg (5-15 nmol / l), tes dengan 1–24 ACTH (sinakten) ditunjukkan, dan diagnosis bentuk post-pubertas akan dikonfirmasi hanya pada 20% kasus. Ini terutama digunakan untuk mendiagnosis bentuk non-klasik dari kekurangan P450c21. Jika, setelah pengenalan 1_24 ACTH, level 17-OHPg tidak melebihi 30 nmol / l, diagnosis VDCH karena kekurangan P450c21 dapat dikecualikan.

Selain itu, defisiensi P450c21 ditandai dengan peningkatan level DEA-C dan Androstenedione. Peningkatan kadar renin plasma khas untuk bentuk yang hilang, yang mencerminkan defisiensi aldosteron dan dehidrasi. Dalam bentuk klasik, bersama dengan ini, tingkat ACTH meningkat.

Di sejumlah negara, termasuk Federasi Rusia, skrining neonatal VDCH dilakukan karena kekurangan P450c21.

Varian virus sederhana dari sindrom ini harus dibedakan dari tumor penghasil androgen kelenjar adrenal dan gonad, pubertas prematur idiopatik pada anak laki-laki. Sindrom Solter dengan defisiensi P450c21 harus dibedakan dari varian VDKN yang jarang, pseudohyperaldosteronisme dan sejumlah kondisi lainnya.

Masalah diagnostik diferensial yang paling umum adalah interpretasi dari peningkatan batas 17-OHPg. Karena 17-OHPg diproduksi sebagian oleh corpus luteum, levelnya bisa agak meningkat pada fase kedua dari siklus menstruasi dan hampir selalu selama kehamilan. Seiring dengan ini, selama kehamilan, sebagai aturan, tingkat testosteron total dan androgen lainnya agak meningkat, yang dapat menyebabkan overdiagnosis bentuk non-klasik HBDC.

Dalam bentuk klasik, anak-anak diberikan tablet hidrokortison dengan dosis harian 15-20 mg / m2 permukaan tubuh atau prednisol 5 mg / m2. Dosis dibagi menjadi 2 dosis: 1/3 dosis di pagi hari, 2 /₃ dosis pada malam hari untuk supresi maksimum produksi ACTH oleh kelenjar hipofisis. Dalam kasus bentuk kehilangan garam, penambahan fludrocortisone (50-200 ug / hari) juga diperlukan. Dalam kasus penyakit bersamaan yang parah dan intervensi bedah, dosis glukokortikoid harus ditingkatkan. Dalam kasus keterlambatan diagnosis bentuk virus VDKN jalan-jalan wanita secara genetis, intervensi bedah mungkin diperlukan untuk plastik genitalia eksternal.

VDKN post-pubertas (non-klasik) karena defisiensi P450c21 hanya membutuhkan terapi dengan adanya masalah kosmetik yang nyata (hirsutisme, jerawat) atau sambil mengurangi kesuburan. Biasanya diresepkan 0,25-0,5 mg deksametason atau 2,5-5 mg prednisolon pada malam hari. Hirsutisme dan jerawat bahkan dapat lebih efektif dikoreksi dengan antiandrogen (cipro-theron), sebagai aturan, dengan estrogen dalam kontrasepsi oral. Pria dengan pengobatan defisiensi P450s21 non-klasik tidak diperlukan.

Dalam bentuk klasik, itu sepenuhnya tergantung pada ketepatan waktu diagnosis (mencegah perkembangan diucapkan

struktur genitalia eksterna pada anak perempuan) dan kualitas terapi penggantian, serta ketepatan waktu operasi plastik pada genitalia eksterna. Hiperandrogenisme yang terus-menerus, atau, sebaliknya, overdosis dengan kortikosteroid, berkontribusi pada fakta bahwa mayoritas pasien tetap bertubuh kecil, yang, bersama dengan kemungkinan cacat kosmetik (maskulinisasi gambar pada wanita), mengganggu adaptasi psikososial. Dengan perawatan yang memadai pada wanita dengan bentuk klasik VDKN (termasuk yang kehilangan garam), onset dan kehamilan normal adalah mungkin.